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特种设备管理台账表格 特种设备管理台账表格 特种设备管理台账表格 特种设施使用更改申请表 使用单位名称： 设施名称 使用证号 注册代码 更改项目 □安全状况 变化 □停用 □移装 □过户  使用地址 有关说明 □改变用途： □改变介质： □改变使用参数： □安全等级变化： 停用原由： 估计停用时间： 设施封存状况： 新安装地址： 拟过户单位： □报废 停用时间： □从头启用 启用时间： 从头查验状况： 提交的有关资料 □使用证 □查验报告 □注册表 □其余资料 使用单位意 ( 章) 见 经办人：年代日 登记机构意 ( 章) 见 经办人：年代日 注：多台设施可另加附页 特种设施按期查验申请表 我单位 台在用特种设施的查验有效期将于 年 月 日届满，依据《特种设施安全法》第四十条的规定，现申报进行按期查验。 特种设施按期查验计划明细表（共 页） 单位内 序 设施名称 部 注册代码 查验有 计划检 号 效期 验日期 编号 填报人：  联系电话： 单位地址：  邮政编码： ********  公司（公章）  年 月 日 公司特种设施安全管理台账 单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员： 特种设施：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用灵活车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 个 单元、 条、 m 。 单 位 制造 使 设 查验日 安全管 序 设施注册 使用证 设施 型 内 用 备 出厂 查验单 期/ 下次 理 档案 单位 号 代码 编号 名称 号 部 状 地 编号 位 查验日 号 名称 编 态 点 期 人 员 号 填表人： _______ 填表时间： __________ 共 页 第 页 公司特种设施作业人员管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序 姓名 性 身份证号 所在车间 资格证号 持证项目 有效期 复审记录 号 别 填表人： _______ 填表时间： __________共 页，第 页 安全阀管理台账 单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 安装 整 校验 制造 出厂 规格 公称 安装 地点 定 校验 校验 序 下次校 名称 最高 使用状态 号 报告编 验日期 单位 编号 型号 压力 地点 工作 压 单位 日期 号 压力 力 填表人： ______ 填表时间： __________共 页，第 页 特种设施安全技术档案 单位名称： 设施名称： 设施型号： 注册代码： 档案成立日期： 归档号： 建档人： 目 录 序号 文件名称 页码 1 随机资料（由设施制造方和安装方供给） 2 特种设施注册登记表和使用证料（质监局办理） 3 特种设施按期查验记录（附表 1） 4 查验合格报告（特种设施监察查验所出具） 5 平时使用状况记录（公司依据设施状况自行拟订） 安全附件（包含特种设施上的安全阀、压力表、电梯 6 限速器、力矩限制器等）按期查验记录（附表 2） 7 安全附件校验、查验报告 养护维修记录（附表 3，电梯的平时维保记录由维保 8 单位供给，使用单位保留维保记录） 9 设施运转故障和事故记录（附表 4） 特种设施按期查验记录 使用证 设施名 出厂编 单位 设施注册代码 称（型 内部 投用日期 安装地址 使用状态 编号 号 号） 编号 按期查验记录 查验日期 下次查验日 查验状况记录 查验报告编 查验结 查验单位 查验员 备注 期 号 论 安全附件按期查验记录 所属特种设施名 所属特种 安全附件安装位 安全附件名称 型号 设施出厂 出厂编号 使用状态 称（型号） 编号 置 按期查验记录 下次检 检（校）验报 告 查验 查验日期 查验状况记录 查验结论 查验单位 备注 员 验日期 编号 特种设施养护维修记录 设施名称（型号）： 所在地址： 养护日期 养护维修内容 维修单位 维修人员 设施管理人员 特种设施运转故障和事故记录 设施注 使用 设施名 出厂 单位内 投用 使用状 证编 称（型 安装地址 册代码 编号 部编号 日期 态 号 号） 记录 日 期 故障/ 事故记录 备注 人 ******** 公司特种设施安全自行检查表（ 月份） 安全检查时间： 年代日— 月 日 序 检查项 存在问题 检查记录 （可另附 号 目 页） 1 使用登 在用设施数目 台，已办理使用登记 台，未 记 登记设施 台。 2 按期检 在查验有效期内数目 台，超期未检数目 台 验 3 作业人 持证人员能否知足要求： □是 □否；未持证 员 上岗人数 人 4 安全教 能否认期对本单位员工进行安全培训教育： 育 □是 □否 管理机 安全管理机构是： 。 构及人 员 安全技 术档案 状况 保护保 7 养 安全管 理责任 制度 操作规 9 程 应急预 案及演 练 安全附 11 件及安  安全管理人员：