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水光注射治疗知情同意书 水光注射治疗知情同意书 水光注射治疗知情同意书 姓名： 性别： 年纪： 联 系方式： 治疗建讲和介绍 水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，长久 地保持注射部位皮下胶原蛋白的动向均衡， 有效地除去各样皮肤问题， 可以让面部皮肤水润 娇嫩、光彩透亮 . 请认真阅读以下内容并在方框中划勾 : . 医生已经与自己确认 . 自己合适水光注射 . . 自己未处于经期 怀胎或哺乳期 . . 自己无严重多发性过敏反响或过敏体质. . 自己无凝血功能阻碍 . . 自己无自己免疫性疾病 ( 比如 : 风湿 , 红斑狼疮 , 艾滋病等 ). 口 . 自己无青霉素过敏 . . 注射局部可能会有稍微的痛苦 , 渺小淤点 ( 人体存在个体差别因此可能有近似状况 出现 ). 口. 注射后出现小皮丘是由于透明质酸与皮肤细胞组织还未完全交融 .7 天内可自行消 . 口 . 依据各样皮肤问题注射的用药不一样 , 个体不一样的差别 , 治疗成效会有所差别 . 一般建议疗程注射有助于延伸成效 . 自己已经认识水光注射的有关事宜，包含适应症、预期成效、治疗成效、保持时间、禁 忌症、副作用及注意事项。自己提出的问题已经获得满意回复，自发接受水光注射治疗。 就医者署名： _________________ 署名日 期 年 月 日 院方承诺 ● 尊敬就医者隐私权，未经就医者自己或其监护人赞同，不向第三方表露就医者病情及病 历资料。 ● 未经就医者自己或其监护人赞同，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 医生陈说 我已经见告就医者将要进行的治疗方式、  此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险，  而且 解答了就医者对于此次治疗的有关问题。 医生署名：  _____________________  署名日 期  年  月  日