回眸血液透析的过去展望未来.pptVIP

Page ? * 文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 回眸血液透析的过去展望未来 内容 概述 血液透析 目标 起始透析时机 透析剂量及充足性 透析诊疗时间及频率 透析技术进步 透析患者预后 趋势 透析患者 管理 中国血液透析 现实状况 结语 概述 血液透析是20世纪医学上最新成就之一, 是一门年轻 边缘学科, 也是一个进展较快 跨学科领域。 动静脉内瘘 动静脉外瘘 52年前 美国华盛顿大学Scribner等提出 标志着慢性透析诊疗成为现实[1-2] 有出血、凝血、感染等并发症 1966年, Brescia等报道用手术方法建立[3] 透析史上关键 里程碑 1.血液透析 目标 关键目标:最大程度 替换肾功效, 维持细胞内外液体平衡, 将血液中尿素等溶质转运到透析液中, 将透析液中碳酸氢盐转运到血液中[4]。 最终目标: 维持生存 延长生命 提升生活质量 促进回归社会 血液透析溶质清除 基础原理: 弥散、对流及吸附作用。 血液和透析液流速, 溶质浓度差异和相对分子质量是决定弥散速率 关键原因, 小分子物质(尿素等)弥散很快, 大分子物质(磷酸盐, β2微球蛋白, 白蛋白)和蛋白结合物质(p-甲酚)弥散很慢。 除了弥散外, 在静水压和渗透压梯度驱动下, 溶质还以对流方法经过膜孔即超滤过程[5]。超滤不改变溶质浓度, 关键目标是清除体内多出 水。每次透析要评定患者 生理情况, 使透析处方能达成溶质和水分清除 目标。 至今, 要证实某种溶质 蓄积造成细胞和器官功效障碍仍然很困难[6]。 2.起始透析时机 截至现在, ESRD 最好透析时机仍然存在争议。 K/DOQI指南推荐: 当eGFR＜10.5ml/(min·1.73m2)时, 应该开始透析诊疗[7]。 早年研究 早期透析可提升生活质量, 降低并发症, 改善患者生存率 血清肌酐 测定未采取统一 方法, 从而可能对eGFR值造成影响, 造成两组eGFR平均差只有2.2ml/(min·1.73m2) 在实际研究中许可经治医师依据病情决定患者开始透析 时机, 从而造成晚期透析组有75.9% 患者eGFR＞7.0 ml/(min·1.73m2)时已开始透析, 而早期透析也有相当一部分患者开始透析时 eGFR ＜10ml/(min·1.73m2) 最近《新英格兰医学杂志》发表研究→在CKDⅤ期患者中早期透析组[eGFR10.0～14.0ml/(min·1.73m2)]与晚期透析组[eGFR5.0～7.0 ml/(min·1.73m2)]相比, 患者 生存率无显著改善, 不良事件发生率也无显著差异［8］ 逆转早期透析趋势、且保持患者很好 生活质量, 同时还有较大 经济效益。 不足之处 临床应用 对于eGFR5～9 ml/(min·1.73m2)同时合并尿毒症相关症状 患者仍应 该进行透析诊疗［9］ 假如没有任何症状, 应保护残余肾功效可能带来 发病率及生存率方 面 益处, 尤其是等候动静脉瘘成熟 患者, 能够避免插管, 同时应 权衡透析所能带来 好处。 不要依据eGFR绝对值决定起始透析时机而对有合并症 CKDⅤ期患者 , 临床 症状和体征可能含有更关键 参考价值, 仍应提倡早期透析。 应依据不一样患者病因或同一患者病程 不一样阶段个体化选择透析时机。 对患者进行整体监护, 合理选择透析模式及延长透析时间, 从而防治 透析前后心血管并发症。 3 透析剂量及充足性 尿素浓度增高和住院率增加 显著相关 上世纪70年代 囯际合作透析研究(The Na-tional Cooperative Dialysis Study,NCDS)发觉［10 ］ 以尿素清除率制订透析剂量及设定透析充足性 标准和目标。 K/DOQI 指南推荐Kt/Vurea 值为1.2作为标准较低 透析诊疗剂量。 提出 单室Kt/V(spkt/V)理念、Kt/Vurea 值 在量化透析充足性中发挥关键作用, 在估计发病率和死亡率上, 尿素动力学模型优于其她任何溶质指标。 当 Kt/Vurea值＞1.4不再能改变预后 → 最近HEMO及ADEMEX2个研究发觉［11-12 ］ 中分子溶质(相对分子质量500～30000)清除对患者预后 影响争论由来已久［13］ β2-微球蛋白已成为中分子清除率 标志性溶质。 高通量透析膜 比早期膜孔径更大, 许可更大分子 尿毒症毒素经过。