精神科病例标准化病人.docVIP

精神科病例标准化病人 精神科病例标准化病人 精神科病例标准化病人 v1.0 可编写可改正 精神科病例标准化病人 ——抑郁症 事例： 男 / 女性， 38 岁，由家眷（老婆 / 丈夫）供史，靠谱。 主述： 频频情绪低沉、兴趣降落 1 年，复发 2 周。 现病史： 患者 1 年前工作压力大，出现情绪低沉，成天闷闷不乐，无快乐感，凡事都提不起劲，感觉“内心压迫，快乐不起来”。诉说反响愚钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。逐渐行为迟缓，生活被动、疏懒，不想做事，不肯和四周人接触交往，不想去上班，不肯出门，不肯参加平时喜爱的活动和业余喜好。睡眠差，早醒，一般比平时早醒 2-3 小时，白日精神差，疲备，垂头丧气。到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑 CT正常。诊疗“情绪阻碍”，服百优解 1 片 / 日， 2 个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。 2 周前与同事为工作之事产生疏歧，发生争吵后诉症状复现，逐渐加重，近期成天悲观无望，闷闷不乐，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆力显然降落，食欲降落，体重显然消瘦。 难以坚持正常工作。 在自己赞同下被家人送来我院住院 治疗。 既往史： 1 v1.0 可编写可改正 年前做过阑尾炎手术。既往无喜悦话多、精力剩余等表现。否定精神活 性物质使用史和夜游史。 没心肺肝肾等重要脏器疾病史、 无头颅外伤史、 无手术史、无食品药物过敏史、无传得病史和输血史。有预防接种史。 个人史： 重庆当地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。 （女性则还要咨询月经史）夫妇感情可，家庭友善。病前性生活协调。既往身体健康，性格偏外向。病前与同事相处和睦，无烟酒及其余不良喜好。平时喜爱看书、看韩剧、旅 游等。 家族史： 否定两系三代精神疾病史。 体格检查 ： 神志清楚。 T ：℃， P： 80 次 / 分， R：16 次/ 分， BP：110/70mmHg。未发现 特别阳性体征。神经系统检测也未检出异样的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。 实验室协助检查 ： 门诊实验室检测结果显示： 血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴性。 剖析步骤： 诊疗及诊疗依照 本例初步印象是：心境阻碍（抑郁发生）。 2 v1.0 可编写可改正 诊疗依照：依据《中国精神疾病诊疗与分类标准 -第 3版》 （1）症状标准： 1. 情绪低沉 2. 兴趣降落 3. 精力不济 4. 自我评论降低 5. 无 价值感 6. 睡眠阻碍 7. 食欲降落。 （2）病情严重程度标准： 1. 自知力受损 2. 社会功能受损 3. 生活自理能力下 降。 （ 3）病程标准：发生性病程，病期达 1 年，复发 2 周。 （4）清除标准：清除精神活性物质和躯体疾病所致精神阻碍，清除精神分 裂症。 鉴识诊疗 （1）器质性精神阻碍 （2）应激有关阻碍 进一步检查 （1）尿、粪惯例、肝肾功、甲状腺功能、脑电图、头颅磁共振，进一步排 除器质性疾病。 （2）汉密尔顿抑郁量表，评估患者疾病严重程度微风险。 治疗原则：综合治疗 （1）一般治疗：注意歇息，防止过分劳苦、精神紧张、增补营养，家眷 24 小时陪护，防备自伤自杀等不测。 （2）药物治疗：抗抑郁药物，睡眠药物，改良脑功能和记忆药物。 3 v1.0 可编写可改正 （3）物理治疗：脑功能治疗，经颅磁刺激治疗，电休克治疗 4）心理治疗：支持治疗，认知行为治疗等 5）预防复发：药物保持治疗，按期复诊。 剧本（问诊）：精神科视为“精神检查”，是查核要点。 医生：你好，我是 xx 医生，精神科的专科医生。 第一我想知道一下你的姓名 （眼睛关切的凝视病人，浅笑着，与患者握手） 患者：我叫 XX。（有些不自然地和医生握手） 医生：多大年龄了（浅笑） 患者： 38 岁。（表情伤心，情绪略微放松了一些） 医生：家住哪里 患者：江北区 XX 医生：你做什么工作 患者：中学老师，班主任。教初三毕业班。 医生；那压力很大哦。不重要张，放松些，慢慢说，哪里不舒畅（关切的表情，适合的肢体语言） 患者：心情不好（说话提不起精神，头低垂） 医生；能给我讲讲大体从什么时候开始的吗。（适合肢体语言和表情） 4 v1.0 可编写可改正 患者：预计应当有 1 年了（说话间眉头紧凑） 医生：心情不好到什么程度呢，是连续不好仍是断断续续的 患者：就是每日都感觉很痛苦，内心像被掏空了同样，感觉是过一天是一天，连 工作也不想去上，这 1 年多中间有段时间要好点，能坚持工作，近来这 2 周更严重了。（说话长吁短叹） 医生：心情不好主假如清晨严重仍是下午或夜晚。 患者：清晨要显然些。 医生：你这么严重， 想到什么人能帮助你比方向家人或朋友追求帮助 （宽慰性的表情） 患者：他们帮不了我的，我也不想让家人担忧我，他们不知道我有多灾受。 （开始哭