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                        承装(修、试)电力设施许可证 
                                          申 请  表 
                    单位名称 _________________________ 
                    填表时间 _______年______月______ 日 
                                 说        明 
1.本申请表为申请承装(修、试)电力设施许可证                                          (以下简称 
 “许可证”)、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申 
请延续时使用。 
 (1)申请许可证, 是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。 
申请人 可同时申请承装、 承修、承试三个类别中的一项或者多项。 
申请多项类别时,每一类别应分别填报一份申请材料。 
 (2 )许可证许可事项变更,是指申请人已取得电力监管机构颁 
发的许可证,向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等 
级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项 
或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的,每一类 
别、等级应分别填报一份申请材料。 
 (3)许可证延续,是指申请人已取得的许可证的有效期将届满 
三十日之前,  向原许可机关申请许可证有效期延续。                                       如果原许可 
证中载明的许可证类别包含承装、                          承修、承试三个类别中的多项, 
每一类别应分别填报一份申请材料。 
2 .申请人必须具有法人资格,不具备法人资格的单位应按照隶 
属关系由其上级法人单位提出申请。 
3.申请人填写电子格式申请表,                         文字内容的填写字型为小四号、 
仿宋 _GB2312 字体。 除特殊要求外, 有关数字内容一律用阿拉伯 
数字填写。申请表中带有“□”的项目,申请人只需在与自身情 
况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目 
                                       2 
无需填写,在该栏目空白处划“                         / ”。在填写格式文本时,如内容 
较多请按格式要求自行附页。 
4.  申请人填写电子格式申请表后打印,打印用纸为国际标准                                              A4 
型。 
5.申请人除填写申请表外,还需要提供申请表第十三项所列附 
件。需要复印的附件材料,复印用纸为国际标准                                       A4 型,并达到 
完整、清晰,能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰, 
可用数码拍照,并打印装订。 
6.申请表各份附件独立装订,分别标注页码。装订要求左排竖 
装,装订边宽度不小于                   25 毫米。附件材料每页右下方适当位置 
均应加盖法人公章。 
                                       3 
                               法定代表人声明 
      本人(法定代表人姓名)身份证号码 
郑重声明,本单位此次填报的申请材料(包括《承装(修、试) 
电力设施许可证申请表》及所有附件)内容是真实的,同样我 
在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请 
材料是严重的违法行为,此次申请提供的申请材料如有虚假, 
本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装(修、 
试)电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予 
的处罚。 
      法定代表人(签字) : 
                                                       (公      章) 
                                                  年         月        日 
                                         4 
                           一、申请人
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