下肢深静脉血栓查房.pptVIP

第一页，共25页 查房计划 1、查看病人，介绍病史(现场)。 2、提出目前主要护理问题。 3、制定相应的护理措施。 第二页，共25页 查房目标（知识、技能、情感 ) 1、提高护士对下肢深静脉栓塞疾病的知识。 2、掌握护理体查的内容、方法 3、掌握下肢深静脉栓塞病人的护理措施。 4、病情观察及时发现潜在的危险/观察。 第三页，共25页 查房设计思路（过程） 汇报病史-床边评估病人（结合护理体查的方法）-提出护理诊断-制定护理计划-实施-评价 第四页，共25页 病例 康复区 10床 欧某 女 80岁 诊断：左下肢深静脉血栓形成、多发性脑梗塞后遗症期、高血压2级（极高危）、老年性白内障。 入院主诉：右侧肢体活动障碍10年余伴双下肢肿胀一年。 第五页，共25页 具体病情 十年前出现两次脑梗塞，致右侧肢体活动障碍及言语障碍。一年前出现左下肢肿胀，经改善血液循环、抗张血管等治疗，左下肢肿胀没明显改变。 外院CTV示：双下肢静脉曲张，左侧为主，左侧股静脉、髂总静脉、髂外静脉改变，考虑静脉血栓形成可能。 第六页，共25页 具体病情 日期 右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM 左侧髌骨上缘15CM周径56CM、髌骨下缘下13CM周径38CM 2011年9月15日 右侧髌骨上缘15CM周径43CM、髌骨下缘下13CM周径27CM 左侧髌骨上缘15CM周径63CM、髌骨下缘下13CM周径43CM、左足部26CM. 第七页，共25页 既往史 既往有：多发性脑梗塞、高血压、白内障十多年，予改善循环、控制血压、抗血小板聚积等对症治疗。 第八页，共25页 现场评估 床边查看病人（专科护理体查、HomanS,征） 第九页，共25页 问题设计 下肢深静脉栓塞的临床表现、护理措施 下肢深静脉栓塞的可能存在的并发症 护理观察要点、 Homan氏征方法 临床诊断依据 临床治疗方案（治疗方法待护理培训进行） 第十页，共25页 定义 深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻 。 临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等 下肢静脉栓塞的主要因素： 1.血管内皮损伤 2.血流缓慢/淤滞如长期卧床 3.血液高凝状态 第十一页，共25页 临床表现 1、中央型 血栓发生于髂股静脉，左侧多于右侧。患侧髂窝、股三角区有压痛和疼痛，浅静脉曲张，下肢肿胀明显，皮温和体温升高。 2、周围型： 3、混合型 为全下肢深静脉形成。表现为全下肢肿胀明显、剧痛、苍白、压痛，常有体温升高和脉率加速：任何形式的活动都会使疼痛加重。 4股青肿 第十二页，共25页 护理问题 1、疼痛 与深静脉回流受阻有关。 2、皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍及水肿有关。 3、躯体活动障碍 与脑梗塞后遗症及下肢静脉回流受阻有关。 4、知识缺乏 缺乏预防本病发生的知识 5、自理缺陷 与急性期需绝对卧床休息有关 6、潜在并发症：肺栓塞、脑栓塞、坠积性肺炎。 第十三页，共25页 病情观察 1、患肢肿胀分度，皮温、肤色、足背/腘动脉搏动、 Homan,S征、主观感觉麻痹。 2、患者的症状，疼痛、咳嗽等症状。 3、定期定位测量患者的腿部周径。 4、肢体活动情况，判断有无加重情况出现。 5、每天监测生命体征，密切关注肺部情况 第十四页，共25页 辅助检查 体积描记法 超声检查（彩超） 下肢静脉造影（金指标） 磁共振静脉显影（MRV) 放射性核素试验 血液检查（D-二聚体） 第十五页，共25页 疼痛护理 观察和记录：观察疼痛的部位、程度、动脉搏动、肤温、肤色和感觉。 抬高患肢：高于心状水平面20-30cm,可减轻水肿和疼痛。 非药物措施：分散注意力，如音乐等。 第十六页，共25页 预防栓塞并发症（已发生、未发生） 1、卧床休息 2、严禁按摩、热敷避免下肢静脉穿刺（防止栓塞脱落和导致其他部位栓塞。） 3、指导踝泵锻炼 4、穿弹力袜或弹力绷带 待护理业务培训进行(含治疗手段） 5、肢体周期充气循环泵使用。 6、监测外周循环情况。 肺动脉栓塞表现 ：是否出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状。应立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。 第十七页，共25页 饮食护理 1、保持进食环境安静、舒适，予充足的进餐时间，利充分咀嚼。 2、予低脂、高蛋白、高维生素、富含纤维素。 3、易消化清淡饮食，减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度食物。 4、保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心力衰竭。 第十八页，共25页