精神科病史采集分析PPT课件.ppt

* * ?临床特点分析 1)、最初发生的精神症状或症状群的形成过程,继发和原发，初犯时的精神症状对于诊断、愈后的评估有重要的意义 2)、对病史中已有的精神症状要给以充分的肯定,与此同时必须询问有排除价值的重要症状 * * 3)、确定一个症状的存在必须是描述性的,要充分记录病人精神检查时的原话,记录1-2个具体事例,经典的特征性症状必须经得起任何人考验,使得大家都能认可 4)、最后是要作出症状或症状群的诊断,列出具体的症状.同时也要列出有诊断和鉴别诊断的症状 * * 5)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断 轴1：临床表现 轴2：人格诊断 轴3：躯体情况 轴4：心理社会和环境问题 轴5：全面功能评估 * * 6)、疾病学诊断的分析,首先是肯定第一诊断,如须作出多轴诊断则按照有关编码作出相应的诊断.例如:一个症状学为幻觉妄想状态,或者言语运动性兴奋，或者是具有离奇、不可理解的思维行为病人,我们的分析是要抓住两点：时间和临床症状 * * （1）时间小于两周---ICD-10，F23 急性短暂性精神障碍，分类为 F23．0：不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍 F23．1：伴有精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍 F23．2：急性精神分裂症样精神病性障碍 急性短暂的精神病性障碍诊断标准 ? 两周以内急性起病 ? 存在典型的综合征 ? 存在相应的急性应激 可编辑 可编辑 * * 精神病史采集与诊断思维分析方法 淮安市第三人民医院 王建文 * *  精神科病历书写的几个环节 一、临床资料的收集 ? 完整的病史? 系统的体格检查? 神经系统检查? 精神检查? 实验室检查以及其它辅助检查 * * 病历书写和精神检查的重要性 目前对精神疾病的诊断主要依据建立在病史和精神状态检查基础上，因此精神科医师必备全面、正确而熟练地掌握收集病史和进行精神状态检查的基本知识和技能、系统掌握分析临床资料的思维方法极为重要 * * 二、对病史采集应采取的态度 一位训练有素的医生要全面、详细、认真、和耐心地听取病史全貌. 有些精神病人家属在报告病史时避重旧轻，隐瞒病况不能客观而正确地叙述病史.严重者个别家属往往歪曲疾病事实。= * * 知情人：父母亲、子女、配偶、邻居、要好的同学、朋友以及患者单位负责人等 询问病史之前最好能先观察一下病人： 体态、仪表、表情、言语、动作、姿势步态和躯体情况等等，对诊断有帮助 病史了解对象 * * 有针对性、耐心的采访病史 不能带着先入为主印象片面收集资料 关于精神症状的内容，善于在知情人报告的病史中寻找对诊断有价值的内容 采集病史相关问题 * * 注意了解发病的具体时间跨度，分阶段了解病情缓解是完全/不完全，精神症状是否完全/部分消失，自知力的恢复情况等 经过了哪些药物治疗和处置方法，药物的品种和剂量，最大剂量持续多长时间，是那一种药物发挥疗效和那一种药物出现的副反应、以及副反应的表现形式，均应交代清楚 * * 特别要注意首发精神症状的出现，分清主要症状与继发症状、附加症状的关系。要注意症状群的使用。 ? “幻觉妄想状态”? “抑郁妄想状态”? “言语运动性兴奋”（往往特指精神分裂症青春型、不协调性）? “精神运动性兴奋”（往往特指情感性精神障碍、协调性）、“幻觉伴兴奋”.? * * “前驱期”和“精神病期出现的确切时间和确切的症状” “前驱期”的症状，多在精神病活动期典型症状出现一年前的表现  起病的确切时间和主要症状 * * 前驱器精神症状判断 1）远离家人和朋友、陷入社会孤独。 2）工作、学习、家庭活动中遇到麻烦。 3）作怪异的事情，例如收垃圾、公共场合自 言自语。  4）不修边幅、不打扮、衣着不整。 5）情绪反应不合时宜，不适当的场合傻笑或 哭、或显得无感情。. * * 6）以一种难以理解的方式说话、不切题等。7）不寻常的信念或奇异的想法（如:千里眼/第六感官/迷信/“气功”等宗教活动）。 8）不寻常的视觉和听觉经历。 * * 采集病史注意事项 医生在采取病史时必须要主动，思路一定要清楚，不能人家讲什么我们记什么，别人牵着我们走.许多家属在报告病史时他们可以不厌其烦地讲一大堆所谓“起病原因”，对精神病谈不到点子