肺结核合并肺部感染.ppt

. 肺结核合并肺部感染的诊治 肺结核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺结核患者合并除结核分枝杆菌、非结核分支杆菌以外的病原体感染。 病原体：细菌、真菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）、病毒、寄生虫等。 基本概念 流行病学特点 缺乏大规模流行病学数据 文献一：3924例肺结核患者，普通细菌培养阳性率为26%，真菌培养阳性率为23%。沈大勇等。肺结核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中国卫生检验杂志，2004，14（4）：475 文献二：2400例住院肺结核患者，院内感染的发生率为13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺结核患者的院内感染率（4.3%）。其中，呼吸系统感染占64.5%。冯俐等。结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分析。中国防痨杂志，2000，22（2）：76 文献三：2755例住院肺结核患者，953例致病菌培养阳性（35%）； 6570份分离标本，1440份致病菌培养阳性（22%）。李红艳等。肺结核合并肺部感染的病原菌分布及药敏分析。临床肺科杂志，201 1，16（11）：1717 结核分枝杆菌 肺结核病变 变态反应 营养不良 糖皮质激素应用 呼吸系统机械 细胞和生物化学防御机制被破坏 防御机制削弱 阻挡、拦截、清除 对病原菌的吞噬、 病原体的功能减弱 杀伤作用减弱 抗生素应用  粘液存积和淤滞 菌群紊乱 G-杆菌、真菌繁殖 肺部感染 病原体慢性定植  原因和机制 病原学特点 病原体检出率低 革兰氏阴性杆菌多见、真菌感染增多 非典型病原体可能也是肺结核合并肺部感染的主要病原体 混合感染多见 常用抗菌药物敏感性较低 高危因素 高龄（66%） 结核病病史长 长期、多种抗生素和/或糖皮质激素用药史 影像学显示病变范围大（82%），病变重（74%） 合并症：糖尿病（37%）、营养不良（68%）等 临床特点 临床特点 临床表现 症状：发热、咳嗽、黄痰、咯血等。 体征：干、湿罗音等。 辅助检查： 胸部影像：新的浸润影、实变影、空洞内出现液平等 血常规：可能出现WBC和/或中性粒细胞增高 病原学检查：部分患者可查出病原体及其相关抗体、成分等。 其它：CRP增高等。 诊断要点 存在易感或高危因素（年龄、病变、用药史、合并症）。 部分患者可有导致免疫力下降的诱因。 出现肺部感染的症状、体征、胸部影像学表现及血常规异常等，无法用肺结核解释。 血液和分泌物查见病原体或其抗体、成分等。 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 肺结核加重 症状、影像学特点、病原体检查、血像的特点 抗炎后复查 肺癌 影像学特点、血肿瘤标记物、癌细胞检测等 动态观察、介入检查 诊断与鉴别诊断 抗感染治疗 治疗前准备 查找病原体 药物敏感试验 血常规、肝肾功能、尿常规 了解既往用药史、既往史等 过敏试验 治 疗 治 疗 抗菌药物分类 青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素 碳青霉烯类抗生素 β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类抗生素 大环内酯类抗生素 林可霉素和克林霉素 万古霉素和去甲万古霉素 甲硝唑和替硝唑 抗真菌药 治 疗 明确病原菌并获得药敏试验的患者 根据药敏试验结果选用抗生素 根据既往用药史、过敏史、血常规、肝肾功能等选择抗生素 缺乏或尚未得到病原学依据的患者 据病史（临床表现、影像学特点、血常规等）推测可能的致病菌， 参考既往用药史、过敏史、肝肾功能等选用适当抗生素 经验性治疗 针对性治疗 抗菌药物选择 治 疗 经验性治疗 常见病原体 抗生素 CAP 肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 不住院：青霉素类、头孢类（一、二代）、大环内酯类、氟喹诺酮类 住院：呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类; HAP 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌） β- 内酰胺类抗生素联合大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类或联合喹诺酮类; 环丙沙星或左旋氧氟沙星联合