评定记录表的制定与书写规范.docVIP

PAGE1 / NUMPAGES14 评定记录表的制定与书写规范 关键词〕评定；书写；规范 自上个世纪80年代，现代康复医学引入我国，各种评定量表也随之进入我国，被我国康复医学工作者逐渐所重视、研究和使用。如何对康复效果和生活质量进行简明、准确、规范的评定和记录，便于评价各成员间的交流和沟通，分工和协作，防止评价和治疗工作中出现依赖、脱节、矛盾等现象的发生，便于各种治疗方法和康复疗效优劣的比较，有力地促进评价与书写的规范化和标准化，推动评价工作的完善，规范康复医疗服务。成为康复医疗机构和康复医学工作者有待完善的基础性工作。 我院在科学地对不同的伤病，为不同的治疗专业选择评价量表的基础上，总结10年评价经验，结合我国现有的《康复医学诊疗规范》，制定了常见各科伤病的评价规范，在实践中又多次予以修定和补充，形成了简明、准确、省时、直观、效高的常见各科伤病评价规范。 1.??评定记录表的项目 1.1.??患者一般情况：填写姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、评定日期 1.2??入院主诉：患者入院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 1.3??入院诊断：经治医师根据患者入院检查结果，综合分析作出的诊断。诊断为多项时，应当主次分明，按序排列。 1.4??现存问题:按各科伤病评定的重点逐项评定，查找问题，予以记录。 1.5??康复目标：预期患者的功能障碍经康复治疗和训练可恢复到何种水平。康复目标又可分为长期目标和短期目标。 1.5.1长期目标：患者出院回归家庭和社会可能达到的功能水平。 PAGE2 / NUMPAGES14 1.5.2短期目标：经1-3周康复治疗和训练，患者可能达到的疗效。 1.6 治疗计划：针对患者存在的问题，制定具体的康复治疗措施。 1.7??治疗方法：治疗种类、治疗内容、治疗部位、治疗强度、治疗时间等。 1.8??影响肢体进展相关因素：如存在有影响肢体功能的因素则一一予以记录。 1.9??病房指导：指导患者在病房进行自我训练的内容和方法。 1.10??注意事项：治疗和训练时应注意的问题。 2??各科伤病评定的重点 2.1? ?CVA ?? 病情严重程度的评定 运动功能评定(FMMS) 感觉功能评分（SIS） 颅神经麻痹的评定 痉挛程度评定（Ashworth改良法） 关节活动度评定 平衡障碍严重程度分级 协调性评定 偏瘫肢体能力的评定 PAGE3 / NUMPAGES14 步态分析 认知障碍评定(LOTCA) 知觉障碍评定 语言障碍评定 心理阶段 情绪反应 功能独立性评定（FIM） 反射检查 合并症 结局评定（GOS） 2.2??TBI 损伤严重程度的评定（急性期GCS） （恢复期PTA） 颅神经损伤的评定 运动障碍评定 感觉障碍评定 知觉障碍评定 认知障碍严重程度的分级(RLA) PAGE4 / NUMPAGES14 语言障碍评定 吞咽障碍评定 情绪障碍评定 行为障碍评定 迟发性癫痫的评定 功能独立性评定（FIM） 反射检查 颅脑损伤预后综合评定 颅脑损伤的残疾评定 结局评定（GOS） 疗效评定 2.3??SCI 瘫痪类型 神经平面 运动平面 感觉平面 椎骨平面 脊椎稳定性 部分保留区 PAGE5 / NUMPAGES14 骶残留有无评定 损伤完全性评定(ASIA) 损伤完全性分级（Frankel修订法） 运动功能评定 感觉功能评定 脊髓休克是否消失的评定 SCI神经原性膀胱的评定 性功能障碍的评定 心肺功能评定 临床综合征 残疾心理反应阶段 日常生活活动能力评定（截瘫MBI） （四肢瘫QIF） 功能恢复的预测 疗效评定 2.4??CP 临床分型 病情严重程度分级 PAGE6 / NUMPAGES14 体格发育水平 运动发育水平 视觉发育水平 听觉发育水平 认知能力发育水平 适应能力发育水平 语言发育水平 肌张力评定 痉挛程度评定（Ashworth改良法） 肌力评定 关节活动度评定 反射与反应 特殊感觉障碍的评定 平衡功能评定 协调功能评定 运动控制能力评定 语言障碍评定 智力障碍评定 功能独立性评定（WeeFIM） PAGE7 / NUMPAGES14 疗效评定（WeeFIM） 2.5??周围神经损伤 常规电诊断 神经传导速度检查 肌电图检查 体感诱发电位检查 康复诊断 损伤严重程度的分类（Seddon） 损伤严重程度的分级（Sunderland） 感觉功能评定 肌张力评定 肌力评定 关节活动度评定 肢体周径 肢体长度 畸形分析 步态分析 日常生活活动能力评定（MBI） 反射检查 PAGE8 / NUMPAGES14 合并症 2.6 骨关节损伤 临床评定 骨折严重程度分级 肌力评定 关节活动度评定 肢体长度 肢体周径 肢体形态 皮肤情况 感觉检查 骨痂情况 骨愈情况 固定情况 固定用具 制动综合症 步