中医院病案首页填写规范与要求全解PPT课件.pptVIP

* * 2．主要诊断选择的几个注意点： 2.1 对于既有治疗又存在未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。需要指出的是, 治疗并未限定为治愈或有效, 当一个医疗事件中重要疾病经多方治疗无效, 伴随疾病或并发症治愈，某些情况未治时，仍选择重要疾病诊断为主要诊断。 2.2 突出疾病的特异性，应选择更能说明疾病详细情况(病因、性质、部位等) 的作为主要诊断。如:“脑血管意外、高血压、下丘脑出血”, 应选择“下丘脑出血”为主要诊断。　　 * * * 2.3 对未能确诊病人主要诊断的选择。病人因某些症状或体征或检查结果异常住院者, 患者在医疗终结时仍未能确诊, 那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 2.4 对于复杂情况主要诊断的选择。如果病因诊断能够包括一般的临床表现, 则选择病因诊断; 如果出现的临床症状不是病因的通常表现, 而是某种严重的后果或疾病的发展的某个阶段, 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。但这是所涉及的临床表现不是指疾病的终末期情况, 即呼吸循环衰竭之类情况不能作为主要诊断。　　 * * * 　2.5 诊断术语中不应使用简称、俗称、英文缩写、以人 名地名命名的疾病诊断、翻译不准确或未翻译的充当疾病 诊断名称。如: “上感(上呼吸道感染)、冠心（冠状动脉 粥样硬化性心脏病）、再障(再生障碍性贫血) 、DIC (弥 漫性血管内凝血)、BFH (尿路感染)、SLE (系