原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
工伤保险待遇报销接收材料登记表
济南市社会保险事业局
序 材料 发票
日期 单位名称 工伤职工 身份证号码 发票金额
号 份数 张数
1
2
3
4
5
6
7
制表人： 审核人：
制表时间： 审核时间：
xx 市工伤保险待遇结算单
单位名称： 单位编号：
姓 名 性 别 身份证号
工伤时间 工亡时间 工伤认定时间 工伤类别
鉴定时间 伤残等级 护理级别 门诊或住院
就诊医院 入院时间 住院天数
医疗发票 张 终止合同时间 联 系 人 联系电话
上年全市月平均工资 本人伤前 12 个月平均工资
门诊费用
药品费
检查治疗费
医疗总费用 住院费用 服务设施费
康复费
医用耗材及其它
小 计 (元) 统筹支付 个人负担
一次性待遇
一次性工亡补助金 元╱年×20 丧葬补助金 个月
住院伙食补助费 元╱天，共 天 一次性伤残补助金 个月
异地就医住宿费 元╱天，共 天 伤残鉴定费
异地就医伙食费 元╱天，共 天 异地就医交通费 张
终止合同时一次性工伤医疗补助金 月 伤残辅助器具费
应拨金额 (元) 医保支付 先行支付
实拨金额 (元) 实拨大写金额
伤残津贴 补发
定期待遇 护理费 补发
供养亲属抚恤金 补发
姓 名 身份证号码 与职工关系 抚恤标准 起领时间
供养亲属
单位经办人 工伤保险经办
签 字 年 月 日
文档评论（0）