医院病历管理制度.doc

医院病历管理制度 病历回收制度 1、所有病历执行3日内内归档制，即病人出院后3日内住院病历应回收至病案室。 2、部分病历病理报告、化验检验报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果汇报后送往病案室将病历补充完整。 3、病案室工作人员每日8:30至各病区进行病历回收工作。 4、各病区质控医师、科主任、护士长，在规定时限内将所有病历质控完毕放置在指定地点，以便病案室工作人员回收，病案室工作人员不再进行催讨，病历归档时间以收取病历时间为准。 5、所有归档病历要求住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及质控医师签字齐全。 6、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施病历终末质量评价。 病历借阅制度 一、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。 二、法律部门需借阅或复印病历，必须出具本人身份证明、法律部门相关证明以及所需要复印的病历患者本人或代理人、委托人的委托书，经医务科办理手续后方能借阅或按规定复印。 三、患者本人或代理人需借阅或复印病历的，必须出具患者本人或连同其代理人的有效身份证明，并写出申请，经医务科办理相关手续后方能借阅或按规定复印。 四、病历借阅者对所借阅病历应妥善保管，不得转借、涂改、拆散、缺页或丢失，借阅病历不得复印外传。 五、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。 六、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，须经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。 七、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。 病历复印制度 为了认真贯彻《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。特制定此管理制度。 一、住院病历复印申请人资格 1.患者本人或其 代理人 2.死亡患者近亲属或其代理人 3. 保险机构 二、申请人应提交院方的证明材料 1.申请人为患者本人的，应当提供其身份证。 2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（委托书）。 3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）。 4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（户口本或街道、派出所证明）、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（委托书）。 5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的身份证、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料（委托书）。 6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应当出具采集证据的法定证明（单位介绍信）及执行公务人员的身份证。 三、住院病历可以复印的法定范围 入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及 麻醉记录单、 病理报告、护理记录、出院记录。 四、住院病历复印流程 1.在院病历： 患方提出申请→在住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务科审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员携带病历与申请人一同到病案室→病案室凭医务科公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病区医务人员带回 注意：受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后（如抢救记录应在抢救后6小时内据实补记）再予以提供。 2.出院病历： 患方提出申请→到住院病区填写申请表→科主任审核签字（正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签）→医务处审核申请人资格与复印内容并盖公章→病区医务人员与申请人一同到病案室→病案室找到出院病历，凭医务处公章按申请范围复印→申请人依据复印纸张数量缴纳复印费（A4每张0.5元）→病案室在复印件上加盖复印专用章→病历由病案室归档。 病历封存制度 一、为应对当前日益规范化、法制化的医疗现状，进一步加强医疗质量和医疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管理，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。