抗菌药物治疗性应用的基本原则PPT课件.ppt

CAP的经验治疗 门诊治疗 存在慢性心、肺、肝或肾等基础疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制药物，既往3个月内使用抗菌药（此类病例应该选择不同种类抗菌药作为替代药物） 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星）（A；I） β内酰胺类+大环内酯类（A；I） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 选用：大剂量阿莫西林 1g tid、AM/CL 2g bid 备选：头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋辛 * CAP的经验治疗 住院，非ICU治疗 呼吸氟喹诺酮类（A，I） β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林、厄他培南)+大环内酯类（A，I） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 * CAP的经验治疗 住院，ICU治疗 β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（A，II）或呼吸FQ（A，I） （青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 * * CAP的经验治疗 如考虑假单胞菌感染 抗肺炎链球菌、抗假单胞菌β内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+ 环丙沙星或左氧氟沙星 或 上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素 或 上述β内酰胺类+氨基糖苷类和抗假单胞菌氟喹诺酮类（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类） （B；III） 如果考虑CA-MRSA，加用万古霉素或利奈唑胺（B，III） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 * 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药 经验治疗的修正—随访、疗效评估 经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌，不是覆盖所有病原 治疗3-5天后进行随访、疗效评估 根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案 根据病原菌检测结果调整治疗方案 * 指南的合理应用 应用价值 对诊断的价值 对临床诊断、疾病严重度判断等的价值 对病原诊断的价值 对抗菌治疗的价值 根据国际上的大量循证依据，不同宿主背景（如年龄、基础疾病、获得感染的场所等）下的常见病原体及耐药性，推荐相应的抗菌治疗方案 应用指南需注意 根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用，如CAP无基础疾病年轻患者的抗菌治疗推荐美国、欧洲、中国不同 * * 难点4的克服办法 注重细菌性感染诊治的正确流程：先留取标本，再给予抗菌药治疗，后根据药敏结果调整用药 掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状，选用合适的抗菌药作经验治疗 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 * 各代头孢菌素有不同特点 G+菌 G-菌 绿脓 肾毒性 酶稳定 一代 ++++ + — ++ + 二代 ++ ++ — + ++ 三代 + +++ +++/+ — +++ 四代 ++ ++++ +++ — ++++ * 需要掌握的抗菌药特性 药效学 抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应 作用机制、杀菌抑菌作用 药动学 吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏） PK/PD特性 临床应用 适应证 各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点 不良反应 常见不良反应 注意点，特殊病理、生理人群的应用 * 药敏结果提示敏感的抗菌药是否都一样？ 有首选、次选之分 如化脓性链球菌：青霉素首选，头孢菌素选 有主打与联合地位之分 如β内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药 同一种药物在不同感染中，地位也不同 有静脉、口服之分 如大肠埃希菌：头孢曲松、呋喃妥因 有杀菌、抑菌之分 如MRSA：万古霉素、利奈唑胺 * . 抗菌药物治疗性应用的基本原则 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 * 抗感染治疗疗效的决定因素 人体状况 感染种类 免疫状态 基础疾病 治疗效果 微生物学 病原菌 耐药性 药代动力学 吸收、分布 代谢、排泄 组织浓度 给药方案 药效学 抗菌活性 抗菌谱 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 抗菌时效 临床研究结果 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 时效 价格 没有最好的抗菌药 只有最合适的抗菌药 药物 * 抗感染治疗基本思路 明确临床和病原学诊断 药动学，药效学 对病原菌的抗菌作用