抗心绞痛PPT课件.ppt

抗心绞痛药 Antianginal drugs 一 概述： 心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 1 劳累性（稳定型）心绞痛： 2 自发性（不稳定型）心绞痛： 3 变异性心绞痛：;治疗原则： ?冠状动脉供血供氧 or ?心肌耗氧。 心肌供氧：冠脉血流量： 冠脉（口径）灌注压 侧枝循环 舒张时间 心肌耗氧： 心肌收缩力 心室壁张力 心率 目前尚缺乏可以有效地增加氧的供给的药物，已知的抗心绞痛药物主要是通过减低心肌需氧而达到治疗目的。 ;一 硝酸酯类 硝酸甘油，硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯 均为硝酸多元酯，具高脂溶性，-O-NO2?发挥疗效的关键部分。 硝酸甘油 Nitroglycerin, glyceryl trinitrate 【药理作用】 1 改变血流动力学，降低心肌耗氧量：--舒张全身静脉和动脉； 1）舒张毛细血管后静脉（容量血管）小动脉（阻力血管）—回心血量↓—心室容积—心肌壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓； 2 ）舒张小动脉—外周阻力↓—心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓； 3 ）低血压时—反射性心率↑,心肌收缩力↑—耗氧量↑ 治疗量时---总耗氧量↓;2 改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注： 1）心绞痛—缺血缺氧—左室舒张末压??心内膜下冠A灌注压—心内膜血管受压面严重缺血； 硝酸甘油：扩张血管—回心血量?—左室舒张末压力? ，左室内压? ，肌壁张力?—心内膜血管阻力?—利于血液从外膜流向心内膜缺血区； 2）心肌缺血区小阻力血管：已因缺血缺氧，代谢产物堆积而处于高度舒张状态，再行扩张余地小； 硝酸甘油：选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱，促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区， --改善缺血区的血流供应。 （若非选择性扩张小阻力血管--血液流向非缺血区-- “冠脉窃流”;心肌局部缺血时;硝酸甘油 Nitroglycerin 【舒张平滑肌的作用机制】 1.血管内皮细胞: (内源性）释出NO—弥散进入血管平滑肌细胞--与巯基反应? 2.硝酸酯类: (外源性药物）进入细胞—释出NO2- --加H+还原为NO--与巯基反应? ? ? 生成 硝基硫醇类(S-nitrosothiols) 中间产物?活化鸟苷酸环化酶? cGMP生成? ?细胞内游离钙浓度?, 激活cGMP依赖蛋白激酶?抑制收缩蛋白?血管扩张。;硝基硫醇类;硝酸甘油 Nitroglycerin 【体内过程】 1 舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应”； 2 也可经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。 【临床应用】 各类心绞痛发作：首选药物 1）速效类:用以即时解除或缓解急性发作；坐位含服； ( 卧位—回心血量?；站位—体位性低血压 ) 2 长效类: 预防发作。;;硝酸甘油 Nitroglycerin 【不良反应及耐受性】 1 扩张血管—面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张—眼内压升高，青光眼禁用。 2 高铁血红蛋白血症： 1）机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降; 2) 静脉注射亚甲蓝（美蓝）解救--使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。 3）可用于氰化物中毒时的治疗：先用亚硝酸造成高铁血红蛋白—高铁血红蛋白与氰化物结合—比较无毒的氰化高铁血红蛋白—再用硫代硫酸钠除去氰基。 ;硝酸甘油 Nitroglycerin 3 耐受性： 1）连续服用2-3周后 即可出现，但增加剂量有形成高铁血红蛋白血症的危险； 2）硝酸酯类的交叉耐受性—长期服用长效类的结果将使硝酸甘油于需要时不能发挥原有的作用强度，而使治疗失败或疗效不满意。 3）耐受性机制：细胞内NO生成过程中使SH氧化 — 巯基消耗，含量减少。 4）可于产生耐受性后，停药1-2周，使耐受性消退，而后再用，每一病人应从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。;?-受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 【药理作用】 1 ?-受体阻断作用： 1）阻断?-受体, 心肌收缩力?, 心率?, 血压??心肌耗氧量? ； 2）对心肌抑制?心室容积?，心室射