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血管通路并发症与预防及应急处理 一、血栓形成 （一）发生原因 1.外科手术不当。如术中血管内膜损伤、动静脉吻合对位不 良和瘘管扭曲等。 2.血管本身原有病变。如静脉炎、动脉硬化。 3.全身性因素对瘘管的影响。如高凝状态、超滤过量、低血 容量和低血压等。 4.药物影响。如使用止血药物，促红细胞生成素的应用使红 细胞压积增加。 5.造瘘血管行区域式穿刺时，相邻两次穿刺点距离太近，正 在修复中的血管内膜及周围组织，因再次受创而纤维组织 继续增生、延长，静脉瓣钙化和纤维化，使血管硬化，管 腔狭窄。 6.瘘管受压，血流不畅。如在造瘘肢体上测量血压、造瘘肢 体长时间弯曲、受压；透析结束拔针后，止血压迫过紧或 时间过长。 7.深静脉留置导管封管处理不当。如透析结束后，管腔余血 未完全推入血管或肝素封管时未及时关闭管夹；透析间期 过长，致使封管时间过长或管夹松开。 8.在留置管中输液。用作血液透析的留置导管，其管腔较大， 大血管内血液侧的压力往往大于缓慢输液侧的压力，导致 部分血液回流管腔并积聚形成血栓。 （二）临床表现 1.血栓形成的早期表现是供血侧血管血流量不足，血管吻合 处动脉搏动、震颤及杂音减弱或消失，瘘管塌陷不充盈， 穿刺后抽出暗红色静脉血；静脉血管栓塞时，静脉压力明 显增高。 2.人造移植血管栓塞后，表现为平时的周围组织肿胀小时， 人造血管线路于皮下，按压无弹性，穿刺后不能抽出血液， 或抽出淤血。 3.留置导管栓塞可见透明管腔内有凝血块，并有血清析出， 不能抽出血液，推注有阻力。 （三）预防及处理 1.瘘管拔针后压迫止血不宜太紧、时间不宜太长。由于患者 的凝血功能以及应用抗凝剂情况的不同，拔针后止血时间 亦有所不同，如有患者只需数分钟，而有的确需数小时才 能止血。因此，当患者使用弹力绷带压迫止血时，应告知 其根据自身往次止血经验，及时取下弹力带，尽可能缩短 压迫瘘管的时间。 2.使用止血药物时，应随时观察瘘管的充盈和震颤情况。 3.做好透析患者如何自我保护瘘管的宣教工作。如避免在瘘 管肢体上测血压、抽血、输液；在透析间期，避免术肢提、 拉、推等过度用力以及在睡眠中长时间弯曲、压迫；经常 自我触摸瘘管是否有搏动或震动。发现瘘管瘪塌无震颤， 应及时就医。 4.对于危重病人行深静脉插管时，应选用三腔留置导管，以 备在专用输液管腔中输液。 5.透析结束封管时，先用生理盐水20-25ml分别注入两侧管 腔，冲刷管腔内血液，再注入相当于管腔容量的肝素原液 或肝素盐水。注意推注时稍加用力，在即将推注完毕时迅 速夹紧管夹，避免血液回流。消毒管口后，盖紧肝素帽并 以无菌纱布包裹。封管时间超过一周时，应抽出管内封管 液和部分血液，按上法重新封管。 6.血管通路血栓形成后的处理：①患者在透析过程中，发生 内瘘血栓形成时，立即采取溶栓术可使血管再通。而血栓 形成时间较长，血管完全堵塞时，则应重新行造瘘手术。 ②人造血管血栓形成后，可采用手术切开取栓术，或经皮 在血管两端各切开一小口子，用特制钩形导管取出血栓， 再配合溶栓剂，待切口愈合后可行使用。③留置导管血栓 形成多用溶栓剂使其溶解。具体方法之一：用尿激酶 5000IU,加入生理盐水至与管腔容量相等量，推入管腔并 夹紧，5 分钟后试抽吸，如抽吸不顺利，可每隔数分钟抽 吸一次。若持续 30 分钟仍未能溶解血栓，则考虑拔管。 方法之二：系导管沿管壁形成血栓，以链霉素 3000IU 或 尿霉素5000IU/h持续滴注24小时，多可使血栓溶解。 二、感染 有报道称，动-静脉内瘘的感染率为 17%，E-PTFE人造血 管的感染率为 19%，留置导管感染率为 10%-25%。病原菌多 为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，可发展为菌血症、 败血症、败血性肺栓塞、心肌脓肿及心内膜炎等。可见，感 染是使血管通路失去功能的重要原因之一。 (一)发生原因 1.患者全身免疫力下降。糖尿病的透析患者，血管穿刺创口 愈合困难。 2.血管穿刺过程无菌操作不严格。 3.留置导管的穿刺部位未及时消毒和更换敷料。使用前后未 严格消毒导管口。 4.穿刺针拔针后压迫止血过程用力过大、时间过长，致使局 部组织缺血、抵抗力下降。 （二）临床表现 内瘘或移植入人造血管的穿刺口