扩心合并肺栓PPT课件.ppt

;病例简介; ;;6. 入院前相关辅助检查： （2015.11.16，仙游县医院）： D二聚体：2653mg/L↑； 血常规：WBC?15.67*10^9/L，N%?72.6%； CRP?190mg/L；?PCT?0.13ng/ml；ESR?54mm/hr, 肺部CT：1.左下肺炎症；2.左侧胸腔积液； 全腹彩超：肝胆胰脾、胆总管未见明显占位，腹腔未见明显积液。 心脏彩超：左房、室内径增大。左室壁增厚。二尖瓣返流+-++。三尖瓣返流+。左室舒张及收缩功能减低。 ;（2015.11.18，我院）： 血常规：WBC14.91*10^9/L,N%?79.68% D二聚体：5.54?mg/L TNT:0.042ng/Ml，凝血全套（-） 血气分析：PH:7.443,PO2?45mmHg CO2?31mmHg?SAO2%83.2% 急诊生化：K?3.86mmol/L?GLU?6.69mmol/L? LDH?720U/L?CK?51U/L?CKMB?18U/L?ALB?39.1g/L? CREA?89.3? ALT?29U/L ?AST?35U/L. ? ;肺部CT: 1.左肺炎症，左侧胸腔积液 2.主动脉及冠状动脉硬化。 ;?7.初步诊断及诊断依据： 1.咯血(原因待查：肺栓塞？) -----胸痛、咯血、气喘、呼吸困难，P2A2,D-二聚体较高，血气分析提示低氧血症，I型呼衰（患者神智清楚，无明显气喘，末梢血氧95%，考虑误抽静脉血可能，予复查），末梢血氧吸氧状态下93-95%；肺部CT提示肺动脉增宽； 2.左肺肺炎 -----咳嗽、咳痰、发热，肺部闻及湿罗音，两次肺部CT均提示肺部炎症 3.左侧胸腔积液 -----气喘、呼吸困难，左肺呼吸音降低，叩诊呈浊音；肺部CT提示左肺胸腔积液 4.心脏瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣返流) ----外院心脏彩超; 5.高血压病(？) -----入院血压偏高，心脏彩超提示左室壁肥厚 6.主动脉动脉硬化症 7.冠状动脉硬化 ?;8.鉴别诊断 胸痛、咯血 ①肺栓塞：患者有胸痛、咯血、气喘、呼吸困难等症状，查体P2A2,D-二聚体较高，血气分析提示低氧血症，末梢血氧吸氧状态下93-95%；肺部CT提示肺动脉增宽；故此可能 性大。但其缺乏危险因素（无长期卧床、久坐、静脉曲张、心房颤动、骨折、外伤、手术、肿瘤等），心电图和心向量未提示有右心受累表现。-------肺动脉CTA ②肺癌：患者为中年男性，有胸痛、咯血等症状，既往有吸烟史，故可考虑肺癌可能；但肺部CT未见占位。-----支气管镜 ③肺结核：表现为咯血、胸痛，长期低热，盗汗，咳嗽，咳痰，消瘦等，???发于上叶尖后段，患者既往无结核密切接触史，无午后低热、盗汗等结核毒血症状-------痰涂片找结核菌、结核抗体、结核感染T细胞等，必要时行肺穿刺活检进一步排除； ;④冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者胸痛明显，有活动后气喘等症状，且有年龄、血压高、吸烟史等危险因素，心电图提示有ST-T改变，故需考虑本病可能。但患者胸痛不典型，高血压未确诊。-------复查TNI、心肌酶血等，可必要时行冠脉CTA予明确。 ⑤支气管扩张：该病典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓性痰和反复咯血，听诊肺部可闻及固定湿性啰音，CT可见沿支气管分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，部分有液平面，有时可见肺叶或肺段不张。该患者与之不符，暂不考虑。 。 ;气喘 ①肺栓塞、肺癌。 ②心源性：多见左心衰，常有高血压、冠心病、慢性肾炎等危险因素，常有夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等表现。查体常闻及肺底细湿啰音，胸片常见心影增大。----心脏彩超、PRO-BNP等 ③支气管哮喘：常为发作性气喘，常于夜间发生，喉部可闻及喘鸣音，吸入支气管扩张剂可好转，常有家族史、既往发病史。与患者不符。 ④胸腔积液：肺部CT提示患者胸水量少，可进一步行胸部彩超检查，故暂不考虑; ; ;9.诊疗思路及过程： 一、关于肺栓塞的诊断及治疗 入院后致命性疾病的筛查： ;; ; ;治疗： 咯血 抗凝 ;二、发现心功能异常后相关诊疗思路。 ;请心内科会诊 11.18 TNI微量增高： 1.患者TNI升高，但ECG无动态明显变化，考虑TNI升高与肺栓塞相关可能，可动态监测TNI情况，胸痛时描ECG；（考虑ACS证据不足） 11.24 :拟诊： 1.扩张型心肌病？2.余同贵科；建议：1.加用ACEI药物及地高辛、倍他乐克、曲美他嗪；2.患者有使用拜复乐，注意QT间期；3.行动态心电图检查；4.病情许可可行冠脉CTA排除缺血性心肌病； 11.28 ：建议：1.严格戒烟、戒酒，续当前抗凝方案；2.加用VitBco?2片?tid；CoQ10?20mg?tid或更大剂量（100-200mg/天）