异常处理慌乱，错按停机按钮-事故案例-案例分析-电气事故.docxVIP

异常处理慌乱，错按停机按钮 PAGE 2 异常处理慌乱，错按停机按钮 事故案例-案例分析-电气事故  异常处理慌乱，错按停机按钮 【简述】2004年04月23日，某电厂运行人员进行消缺后的汽泵启动，出现异常时处理慌乱，错按旁边的停机按钮造成7号机组低真空掉闸事故。 【事故经过】04月23日，7号机150MW负荷运行，11时49分，7号机乙汽泵消缺后启动。12时08分，转速1734r/min时，乙泵汽机1号X轴振动0.125mm达打闸值，由于振动上升过快，司机黄某紧急停止乙汽泵，错按旁边的主机停机按钮，造成7号机组掉闸。12时39分，7号机组并网运行。 【事故原因】 1.司机停汽泵时错按主机停机按钮，是造成此次事故的直接原因。 2.停泵按钮位置设计不合理，给水泵停泵按钮和停机按钮并列排在一起，且颜色、体积相同，从客观上造成紧急情况下不利与运行人员识别，是造成此次事故的间接原因。 3.在7号机大修后找动平衡时，该司机5次因机组振动大打闸都用停机按钮，在潜意识中形成了一种习惯行为，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】 1.操作前做好充分的思想准备，认真做好危险点分析和事故预想，重要辅机操作监护人起到监护作用。 2.利用停机机会，对汽泵停泵按钮位置进行改进，远离事故停机按钮。在改进前将主机停机按钮护罩涂成红色，与汽泵停泵按钮形成明显区别。