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江西省医院评审申请书 医院名称 执业许可证号 医院执业地址 医院性质 医院原等级 级 等 申请等级 级 等 申请时间 年 月 日 联系人 联系电话 邮政编码 江西省卫生和计划生育委员会制 TOC \o 1-5 \h \z \o Current Document 1、 医院评审申请审核表 （3） \o Current Document 2、 医院评审准备情况汇报 （5） \o Current Document 3、 医院综合情况 （7） 1、医院评审申请审核表 医院名称 执业许可证号 医院法人 医院地址 （详细地址） 医院性质 医院类别  医院原等级 医院申请等级 医院所在设区市是否 出台本地区医疗机构 设置规划 是口 否口 医院申请等级是 否符合当地医疗 机构设置规划 是口 否口 医院自评情况 1、 我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真创建与自 我评价，自评成绩达到国豕卫生计生委和省卫生计生委关于相应 级别医院的有关标准，特申请于 年 月接受医院评审。 2、 我院承诺所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。 院长（签名）： 申报日期： 年 月 日 医院评审需要 回避的专家 医院上级主管部门 审核意见 附属医院、企业医院 （盖章） 审核日期： 年 月 日 医院所在地卫生行政 部门审核意见 省级医院 （盖章） 审核日期 年 月 日 医院所在地设区市卫 生行政部门审核