附3武汉大学在职临床医师申请临床医学博士专业学位审核表.docVIP

附3武汉大学在职临床医师申请临床医学博士专业学位审核 姓名 性别 出年日期 年 月 日 照 片 籍贯 民族 政治面貌 户口所在地 身份证号码 发证机关 现专业技术职务 现任行政职务 现工作单位 及具体部门 n ? i 1 a 单位通讯地址、邮编 本人通讯地址、邮编 本人联系电话 本人学历及 毕业院校 学科专业 毕业时间 授予硕士学位单位 何时获得何种硕士学位 拟申请博士学 位的专业代码 专业 名称 导师 姓名 本 人 自何年月 至何年月 工作学习部门职务及职称 证明人  简 历 注：此表在每年5-6月申请人提出资格审查申请时由其本人填写。 近 五 年 科 技 成 果 简 况 （文章、著作名称、获奖项目名称、时间、第几作者或第几获奖人等） 申请人所在工作单位意见: 学院审核意见: 专业学位处审核意见: 负责人签字： 单位盖童： 年 月 日 请双而打印