2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南（2021版）解读.pptx

2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南 （2021版）解读 2021-12-10;目录：;▲静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。由于我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍存在诸多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指南，提升我国VTE防治中抗凝药物的合 理使用水平。本??南结合近年来国内外发表的相关指南和临床研究文献，系统评价了VTE防治过程中，抗凝药物在不同科室、不同疾病人群中选用和药学监护的循证医学证据，参考世界卫生组织(WHO)指南的制定原则形成本指南。;一、背景;PICO1医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率?;PICO2药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率?;PICO3肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?;推荐意见 (1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子肝素预防VTE，剂量为标准剂量(1B); (2)建议使用VKA及NOACs用于肝功能不全患者时，应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标(2C)。;PICO4肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?;PICO4肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?;PICO5:血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝药物如何使用?;PICO5:血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝药物如何使用?;PICO6:心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?;PICO6:心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?;▲华法林与NOACs之间的转换与桥接方案主要来自药品说明书，见下表。 推荐意见建议根据上表进行NOACs与VKA的转换与桥接。;PICO8:肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?;PICO8:肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?;PICO9:老年患者防治VTE抗凝药物的选用?;PICO9:老年患者防治VTE抗凝药物的选用?;PICO9:老年患者防治VTE抗凝药物的选用?;PICO10:妊娠期妇女预防VTE抗凝药物方案的选用?;▲推荐意见 (1)对于妊娠期妇女，需要药物预防VTE时，推荐首选预防剂量的(1B)。 (2)建议在分娩时或剖宫产前24h停用LMWH(2B)。 (3)阴道分娩后6～12h、剖宫产术后12～24h即可恢复抗凝治疗。有短暂产前或产时危险因素的妇女，建议接受产后血栓预防直到出院或产后两周(2C)。有持续危险因素的妇女(如肿瘤)建议接受产后VTE药物预防至少6周(2B)。;PICO11:哺乳期妇女预防VTE抗凝药物的选用?;PICO12:儿童VTE防治抗凝药物的选用?;PICO12:儿童VTE防治抗凝药物的选用?;PICO13:进食对口服抗凝药物的影响?;▲对于华法林，多种食物会对其药效产生影响，其中能增强华法林药效的有:大蒜、生姜、花椒、胡萝卜、木瓜、西柚、芒果、葡萄柚、酒精(如合并肝疾病)和鱼油等;能减弱华法林药效的有:含大量维生素K的食物(大多为绿色蔬菜及叶子如菠菜、带皮的黄瓜、木瓜、西芹、水芹、花菜、甘蓝等，动物肝)、绿茶、肠道营养剂、鳄梨、紫菜等藻类和黄豆及豆制品等。 推荐意见 (1)食物对VKA的抗凝作用影响较大，建议教育患者在VKA服药期间尽量保持饮食习惯稳定，尽量避免大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，建议增加INＲ监测频率。 (2)推荐服用15mg/20mg的利伐沙班时，与食物同服;服用贝曲沙班时，尽量避免与食物同服; 其他NOACs和10mg利伐沙班与食物相互作用不明显，可与或不与食物同时服用。;PICO14:伴低蛋白血症患者VTE预防抗凝药物的选用?;▲对于NS患者，短时间(1个月)预防性抗凝，推荐首选LMWH，剂量为4000～5000U·d－1;长期预防抗凝可选择利伐沙班或VKA。若口服VKA，通过监测INＲ调整剂量，INＲ控制在2～3。选择利伐沙班，15mg·d－1。在低蛋白血症的患者中，当患者服用蛋白结合率高的药物时，药物在血浆中发挥作用的游离药物浓度会大大增高，从而可能引发不良事件。 常用抗凝药物及其血浆白蛋白结合率:普通肝素(80%)、VKA(97%)、利伐沙班(95%)、阿哌沙班(87%)、艾多沙班(55%)、达比加群(35%)和贝曲沙班(60%)。低蛋白血症患者使用高蛋白结合率的抗凝药物，应密切监测患者凝血指标，必要时及时调整剂量。 ;▲推荐意见 (1)对于中低出血风险的肾病综合征患者，当血清白蛋白水平＜20g·L－1时，建议短期治疗可首选LMWH(2B)。序贯抗凝治疗可选择利伐沙班或VKA(2B)。高出血风