创伤性盆腔出血介入治疗专家共识（2021版）解读.pptx

创伤性盆腔出血介入治疗专家共识 （2021版） 解读 2021-12-27;目录：;▲随着社会不断发展，包括骨盆骨折在内的盆腔损伤患者居高不下。有文献报道骨盆骨折年增长率为16.3%，约占全身骨折的3%，病死率高达8%～ 37%。骨盆骨折易引起血管损伤，导致致命性大出血，是患者24h内死亡的首要原因，病死率可高达40%～65%。其他锐性损伤（刀伤、刺伤等）、医源性损伤导致盆腔脏器及血管损伤大出血在临床中亦不少见。介入治疗广泛应用前，外科手术是创伤性盆腔出血主要治疗方法，但并发症发生率和病死率均较高。20世纪70年代，Margolies等在研究报告中提出通过骨盆骨折后血流动力学不稳定患者动脉造影，寻找出血动脉的观点。;▲随着医学技术进步、介入新材料应用，临床上已将介入诊疗大量应用于创伤性盆腔出血，其操作过程简单，定位出血血管迅速，并能同期进行确切的止血治疗，并发症发生率较低，很多情况下能代替外科手术，已成为盆腔损伤大出血治疗首选。然而由于临床实践中不同医院、不同医师在适应证把握和技术操作等方面存在较大差异，国内外尚缺乏相应专家共识。为此国内相关领域专家，基于循证医学原则，通过深入研讨和论证，现制定关于创伤性盆腔出血介入治疗专家共识，旨在为创伤性盆腔出血介入治疗提供借鉴。;▲骨盆的血供主要来自髂内动脉分支。髂内动脉可分为前干和后干。盆腔动脉可有广泛的侧支循环，组成吻合环。此外，骨盆大部由松质骨构成，许多血管紧贴骨表面，还有丰富的静脉之间吻合成丛。骨盆骨折伤及这些血管时，便可发生致命性大出血。受损的主要静脉是骶前丛和膀胱周围静脉，受损的主要动脉是髂内动脉前支、阴部和闭孔动脉前方、臀上动脉和骶外侧动脉后方，其他出血源包括骨折等。影响骨盆环的不同骨折类型有不同的出血概率。尽管骨盆骨折患者出血85%为静脉源性出血，但休克患者动脉源性出血更为常见。;▲2.1临床特点 首先患者有明确的外伤史，包括高能量闭合性创伤或锐器损伤。创伤性盆腔出血临床特点是以盆腔或腹膜后出血为主要表现，合并脏器损伤时出现相应症状，如肠道损伤穿孔可能导致腹膜炎、气腹、便血等，泌尿系损伤可能导致疼痛、腹膜炎、排尿困难、尿外渗、会阴部血肿、血尿等，女性生殖系统损伤可能出现阴道流血、会阴血肿等。出血量大而速度快的患者很快出现低血容量性休克，伤情十分危急。;▲2.2CT表现 全身CT临床应用对多发性创伤患者存活率有显著影响。多排螺旋CT结合骨盆CT血管成像技术的发展，为诊断患者骨盆骨折及血管损伤提供了一种快速可靠的手段。增强CT是血流动力学稳定的骨盆创伤患者首选诊断方式和金标准，对血流动力学不稳定患者不推荐CT检查。血流动力学不稳定患者对复苏有短暂反应，仍可进行CT扫描。由于骨盆创伤患者往往遭受多系统损伤，建议全身CT扫描，而不是选择性扫描，建议在64排螺旋CT及以上设备上进行扫描，推荐重建层厚≤5mm。目前对骨盆创伤尚无统一的CT检查方案，但通常建议行动脉和门静脉双期扫描，以识别出动脉和静脉或骨性出血。;▲对比剂应选择非离子型碘，经静脉注射，注射速率为3.5～5s/mL，扫描动脉期可选择25～35s，门静脉期60～80s，根据情况可选择5～7min后延迟期扫描。多排螺旋CT评价骨盆骨折和相关出血主要有3个作用： ①评估骨盆骨折类型和骨盆不稳定性程度；②通过多期增强扫描影像学评估血管损伤的直接征象；③发现盆腔血肿位置和大小，盆腔血肿≥500cm3，即使未见活动性出血，也应高度怀疑动脉损伤。CT三维重建技术能清晰地显示骨盆骨折部位、程度及骨折移位情况，可准确地对骨盆骨折进行分型（Young-Burgess分型和Tile分型），垂直剪切型、前后挤压型（APC）3、侧方挤压型（LC）3、复合型骨折和APC2有骨盆血管损伤高风险。;▲CTA是诊断盆腔动脉损伤的首选方式，已成为创伤患者常规影像学检查不可缺少的一部分，可清晰显示动脉损伤，如活动性出血、假性动脉瘤、狭窄或闭塞和动静脉瘘。动脉血管损伤CT直接征象 包括：血管突然狭窄、血管轮廓变化（内膜损伤、血栓形成、血管痉挛及壁内血肿）、血管腔内膜撕裂线（夹层动脉瘤）、局限性囊袋状突起（假性动脉瘤）、 活动性出血对比剂外渗（血管壁穿透性或横断性损伤）、动脉截断或无显影（即血栓形成）、动脉期出现静脉提前显影（动静脉瘘）；间接征象包括：血管周 围脂肪界面模糊、血管区域周围血肿。;▲活动性动脉出血CT表现为动脉期对比剂自血管腔渗出，密度与邻近动脉血管类似，静脉期范围扩大；活动性静脉出血表现为静脉期对比剂渗出，而动脉期未见，延迟期可表现范围增大。盆腔血肿应与对比剂渗出区别开来，对比剂渗出提示活动性出血。血凝块CT值为40～70HU（平均51HU），而对比剂渗出CT值更高，为85～370HU（平均132HU）。目前双能CT（DECT）碘选择性成像和虚拟