养老机构约束性安全保护带使用知情承诺书（养护版）.docx

知情承诺书（养护版）—约束性安全保护带使用 送养人姓名： 送养人联系电话： 住户姓名 房间号 性别 年龄 医疗档案号 尊敬的 您好！ 首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为保证您肢体安全，预防意外事件，请您认真阅读使 用保护性约束措施告知内容： 保护性约束属制动措施，以预防住户自行拔出与治疗相关的管道；预防坠床；防止自身损伤及其他意 外事件为目的；为保护住户，支持治疗连续性而设立。 防止住户过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 不经医护人员允许住户及家属不可私自取下。 保护性的约束使用范围 □躁动者 □意识模糊，不能完全配合治疗者 □留置 PICC 者 □身体留有其他各种管道者 □各种检测仪器导线住户 □其他有发生自伤可能性的住户 保护性的约束肢体约束法 护理部门根据病情需要合理选择的约束方法及器具。 使用保护约束可能发生的并发症 局部皮肤发红、瘀紫、勒伤、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折、影响肢体血液循环，出现坏死，或 其他不可预知的意外情况。 保护性约束措施使用常见并发症的对策 实施约束时，将住户肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。 密切观察约束部位的皮肤情况。 使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束，需较长时间的约束，每 2 小时松解 约束带 1 次并活动肢体，并协助住户翻身。 准确交接班，包括约束的原因、时间、约束的数目，约束部位及皮肤状况，解除约束时间等。 我已认真阅读并理解本知情承诺书内容。同意使用保护性的约束措施。 住户签名 签名日期 年 月 日如果住户无法签署知情承诺书，请其授权的送养人在此签名 住户授权送养人签名 与住户关系 签名日期_ 年 月 日 护理部陈诉： 我已将使用保护性约束知情承诺书的内容告知住户及家属，并且解答了住户提出与使用保护性约束 相关的问题。 护理部主任签名 签名日期 年 月 日