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新疆维吾尔自治区新型研发机构认定申请表 申报单位（盖章）： 所属地区: 填表人（签字）： 联系电话： （固话） （手机） 电子邮件： 推荐单位（盖章）： 联系地址： 申报日期: 新疆维吾尔自治区科学技术厅 二〇二一年十二月 填 写 说 明 1.申报单位指定专人会同财务、统计部门人员填写本申报表。 2.填表文字应简洁，数据应准确、真实、可靠。表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。表格中的内容如果不够填写，可以扩充或加页。 3.申报表中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不需列入。 4.申报表中除了标明“年份”外，数据填写均指截止到上一年12月31日。 5.申报单位法定代表人确认填写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。 6.此次申报填写的数据资料只来源于申请机构本身，不能自行拓展到其投资主体所有。 承 诺 书 填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。如我单位有弄虚作假行为，一经发现，自治区科技厅有权取消本次认定结果，我单位自行承担相应法律责任。 单位法定代表人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 1.机构基本信息 机构名称 法人类型 机构类型 是否建立理事会（仅事业单位性质的机构填写） 是否建立董事会（仅企业性质的机构填写） 统一社会信用代码/ 民办非企业代码 注册时间 注册资金（万元） 注册地址 业务类型 （经营范围） 研发领域 举办单位（企业性质机构填写投资主体，事业、民非性质机构填写业务主管单位） 序号 举办单位 出资金额（万元） 出资 比例（%） 出资 形式 举办单位 类型 法人类型（单选）：A.企业法人 B.事业法人 C.民办非企业法人 机构类型（多选）：A.转制院所；B.社会组织机构；C.独立的研究院有限公司；D.科技型企业 业务类型(经营范围)：A.基础研究;B.应用基础研究;C.产业共性关键技术研发;D.科技成果转移转化;E.研发服务；F.其他（请注明） 研发领域（多选）：A.新一代信息技术；B.高端装备制造;C.新材料;D.新能源;E.生物医药及医疗健康;F.节能环保;G.航空航天;H.其他（请填写） 出资形式（单选）：A.知识产权；B.非知识产权类技术；C.货币；D.人才；E.土地；F.设备；G.其他（请填写） 举办单位类型（单选）：A.事业单位；B.国有企业；C.非国有企业；D.民办非企；E.社会团体；F.个人；G.政府；H.其他（请填写） 2.单位人员情况 机构负责人 姓名 年龄 学历 职称 任现职时间 职工总数 研发人员总数 其中，兼职研发人员数 人员学历情况（人） 博士 硕士 本科 其他 研发人员 技术职称（人） 高级职称 中级职称 初级职称 机构联系人 职务/职称 电话 3.科研基础条件 固定资产（万元） 研发仪器设备原值 （万元） 20万元以上设备数（台/套） 20万元以上设备总额 (原价万元) 办公和科研场所 （平方米） 租借（平方米） 国家级、自治区级创新和服务平台数量﹝含工程(技术)研究中心、重点(工程)实验室、国家国际科技合作基地或技术转移服务机构等﹞（个） 创新平台数量：个 （列举主要的5） 序号 名称 级别 选项：A.国家级B.省级 C.市级 D.无 创新平台（仅填写国家级、省级）：包括重点实验室、工程中心、技术中心、国际科技合作基地、博士后科研工作站（流动站）、院士工作站等。 上年度财务情况 总收入（万元） 财政经费收入（万元） 非财政收入（万元） 其中：社会捐赠（万元） 研发投入（万元） 过去三年技术转移（成果转化）收入（万元） 4.产学研合作情况 区内合作 高校名称 科研机构 企业名称 区外合作 5.科研成果产出 知识产权累计产出情况 发明专利授权数（件） 实用新型授权数（件） 软件著作权、集成电路设计专有权授权数（件） PCT专利数（件） 发明专利有效数（件） 新药、新农药、新兽药数（项） 植物新品种数（项） 专利转让许可数（件） 专利转让许可金额（万元） 累计牵头或参与制定标准数（项） 国家标准 行业标准 科技奖励累计情况（项） 国家级 省部级 上年度 技术交易 合同情况 类别 技术开发 技术转让 技术咨询 技术服务 技术合同项数（项） 技术合同成交额（万元） 技术创新方面的 重大贡献情况 6.企业孵化培育 企业孵化培育情况 是否设立投资基金 基金数量 基金总规模 累计孵化培育科技企业数量 累计孵化培育科技企业的上年度营业收入（万元） 服务社会情况 上年度服务企业数量 累计服务企业数量 是否牵头设立产业联盟/协会 联盟/协会名称　 7