PDCA管理急诊科病历持续改进.pdf

. PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科 . . Plan ： 一．发现问题： 根据《四川省急诊病历管理标准》的要 求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录 （急危重症者）、化验记录、用药记录、 去向等要求病历书写规范，现就急诊病历 （约80 份）进行查阅，主要存在以下问 题： ? 1、急危重患者病历完成不及时，主要 是小儿外科、妇产科。 ? 2、部分急诊普通患者的病历诊断书写 不规范，体格检查未填，无处理意见。 ? 3、部分急危重患者抢救记录上级医生 签名不及时。 二．分析原因： ? 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠 纷知识不足，只注重技术操作而忽视书 写； ? 2、未严格执行《首诊医生负责制》、 《急危重病例抢救制度》、《四川省急 诊病历管理制度》。 . . ? 3、个别同志危机意识及责任心不强， 不注重医疗安全。 ? 4、医患沟通不及时，记录不全。 ? 5、未严格执行奖惩制度。 ? 6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科 无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情 况替代制度执行不到位。 三、列出主要影响因素： ? 通过对急诊病历质量问题的分析， 主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识 不足，只注重技术操作而忽视书写。 . . 2 、未严格执行《首诊医生负责制》、 《急危重病例抢救制度》、《四川省急诊 病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科 （8:0017:00 ，22:00 —8:00 ）无定点人 员，小儿外科、妇产科紧急情况下替代制 度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 ? 在下一步工作中我们将有的放矢的制定 出相应对策，实施相应的改进措施。 四：制定解决措施、提出改进计划 问题要因 对策 目标 措施 人员 完成日期 1、利用科室质管培训及科 法律观念淡 增强医护人员， 室学习培训的时间进行病历 薄，只注重 尤其是小儿外 书写规范、及相关法律法规 加强培训 刘建香 持续改进 技术操作而 科、妇产科人员 的培训。 忽视书写。 的危机意识 2 、阶段测验中对培训效果 进行评价 严格按照相关相 1、科室质量管理小组拟定 规章制度及 .从严执行各 关规章制度和管 管理细则及相关奖惩制度 2012 年 10- 管理细则执 项规章制度 质管小组 理细则及时准确 2 、科主任及护士长进行审 2013 年 11 月 行不力 及管理细则