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医院感染暴发案例会计学第2页/共43页主要因素●手术切口感染● 新生儿● 血透● 飞沫及接触● 注射● 体检● 器官捐赠● 输血一、手术切口感染第3页/共43页 1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。第4页/共43页 2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。第5页/共43页 第6页/共43页 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现； 第7页/共43页感染后千疮百孔的手术切口 第8页/共43页 4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。第9页/共43页 手术床下的地漏 手术室的墙角第10页/共43页手术器械锈迹斑斑二、新生儿第11页/共43页 5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。 主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿；消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。第12页/共43页6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发第13页/共43页 7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生6例重症感染，患儿中有5例死亡。 主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 第14页/共43页天津“新生儿事件”第15页/共43页 8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿相继死亡。 主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。第16页/共43页 西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属 18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次 事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算 3000万！ 第17页/共43页西安“新生儿事件”第18页/共43页 9、 1999年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿。其中菌血症4例，肺炎3例，伤口感染1例，结膜炎1例。 通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。 第19页/共43页 10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。第20页/共43页第21页/共43页 11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。第22页/共43页 12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。 主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。第23页/共43页13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染三、血透第24页/共43页14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。 主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。第25页/共43页 15、2009年8月至2010年1月，云南大理州，先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。 主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。第26页/共43页 16、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中有20