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肺结核患者健康管理服务规范 1 内容 肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题 2 肺结核患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 二、服务内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪 三、服务要求 3 服务内容 筛查及推介转诊 1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊，督促其及时就医。 3.流程图 辖区内前来就诊的居民或患者 发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周 2.咯血、血痰 3.低热、盗汗、乏力、胸闷、胸痛、不明原因消瘦 1.推荐其到结核病定点医疗机构检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随访 4 随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理 以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记录表 5 第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后，72小时内访视患者（完成6件事） （1）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训） 原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导） 如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导 6 家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、提醒复查等职责 7 与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊 （2）对患者居住环境进行评估 告诉患者及家属做好防护，防止传染 8 患者居住环境评估 评估内容 评估后指导 居室分配情况 是否具备患者单独居住在一个卧室的条件 有条件，患者应单独居住在一个卧室 无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡 居室通风情况 患者家中是否能够保持通风良好 居住房间需定期开窗通风 南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。 北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。 咳嗽习惯 是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰 咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧 消毒情况 居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。 痰盂或痰杯需进行定期消毒。 有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。 共同居住的人员 是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住 患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。 必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。 9 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反 应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录 表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则 将结果向上级专业机构报告 10 肺结核患者第一次入户随访流程图 接到上级机构管理肺结核患者通知 72小时内访视患者 1.确定督导人员，优先为医务人员，若为家属需培训。与患者确定服药地点和服药时间，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法，提醒患者按时取药和复诊 2.对患者居住环境进行评估，告知患者及家属做好防护，防止传染 3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传 4.告知患者出现异常时及时就诊 5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表 6.72小时内2次访视均未见到患者，将结果向专业机构报告 11 12 填表说明 1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根