（参考课件）二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备.pptVIP

三、必须由全院统一准备的迎评资料 主要包括 ： 11、近3年完成政府指令性任务统计，完成率100% （主管部门证明） ——重点是近3年对口帮扶基层医院情况和接受三级医院对 口支援情况（协议、总结） 12、评审前3年（含评审当年）医院无不良执业为 积分，未受到主管部门通报批评，无不良事件被新闻 媒体曝光，未发生因医方问题引发的群体性事件。 （主管部门证明） 迎评资料准备 * 四、医院修订整理成书（册）的最新迎评资料 （在梳理评审标准实施细则中要求的制度、职责、规范、流程、预案和培训及演练的项目基础上汇编成册，下同） 主要包括： 1、医院工作制度和人员岗位职责 ——按照卫生部2011年3月版要求，结合医院实际情况修订完善 迎评资料准备 * 四、医院修订整理成书（册）的最新迎评资料 主要包括： 2、医疗质量管理手册，包括： ①医疗质量管理与持续改进的工作方案 ——包括制度、质量指标、考核标准、考核办法、持续改 进措施等，考核结果应与绩效管理相结合。 ②医疗质量与安全管理的各项核心制度 ——至少包括且不限于卫生部公布的13项核心制度 如临床“危急值”报告制度、医疗安全（不良）事件无责报告 制度等 ③对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施（ 包括制度、流程和突发事件的处置预案） 迎评资料准备 * 迎评资料准备 四、医院修订整理成书（册）的最新迎评资料 主要包括： 3、护理质量管理手册 4、医院感染管理手册 5、制订医院应对各类突发事件的总体应急预案、 部门预案和各种专项预案，汇编成《应急预案集》 6、医院迎接评审《汇报材料》，应包括： 医院简介、创建工作汇报和自查评价表等材料。 * 五、各种培训资料准备 1、全院性培训资料，主要包括： ①医疗质量与医疗安全的全员培训（每年至少一次） ②防范医疗纠纷、事故及侵权责任的培训（每年至少 一次） ③新颁医疗卫生相关法律、法规的培训（定期分次进行） ④医疗服务安全知识的教育和培训（每年至少一次） 迎评资料准备 * 五、各种培训资料准备 2、各主要职能部门培训资料，如： ①各种突发公共卫生事件应急培训 ②技术操作规范的培训 ③药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识培训 ④临床合理用血、科学用血的教育和培训 迎评资料准备 * 五、各种培训资料准备 2、各主要职能部门培训资料，如： ⑤传染病防治知识的培训 ⑥药、检、放技术人员专业岗位培训 ⑦全院医务人员医院感染教育与培训 ⑧病历书写与管理培训（包括规范填写病案首页的培训） …………… 迎评资料准备 * 五、各种培训资料准备 3、培训资料基本要求： 包括培训计划（安排）、培训签到、培训内容 （课件）和培训总结材料四个部分 迎评资料准备 * 六、各种演练资料准备 1、演练种类 ①各种突发公共卫生事件的综合演练 ②重大灾难事件的医院内、外联合应急演练 ③各种灾害事故的专项预案应急演练 如消防（火灾）、雷击、风灾、水灾、停电等突发事件预案 ④各科室、部门专项预案的演练（每年至少一次） 按照《环节质量中对科室、部门的专项预案要求》 迎评资料准备 * 六、各种演练资料要求 2、演练资料基本要求： 包括演练预案、演练安排（时间、地点、事件设 计、目的等）、参加演练人员签到、演练实证（资料 、图像）和演练总结等资料。 迎评资料准备 * 七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本 或登记本。除要求在病历中如实反映外，至少应具 备以下六种： 1、科室质量安全管理小组活动（工作）记录 本（每月至少一次记录）。 2、临床病例讨论记录本（含疑难、死亡、术 前讨论，同时还要记录在病历中）。 3、科室运行病历质量检查及监控记录本。 4、科室交接班记录本（危重病人同时在病历 中书面交班）。 迎评资料准备 * 七、临床科室执行医疗核心制度必备的工作记录本 或登记本。除要求在病历中如实反映外，至少应具 备以下六种： 5、医疗安全（不良）事件报告登记本（包括医 疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应及用药错误、 跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害及医疗并发症 等）。 6、临床危急值报告登记本（应完整、准确记录 患者识别信息，危急值内容和报告者的信息，报告临 床医师后及时追踪处置并作好记录）。 迎评资料准备 * 八、统计临床科室基本诊疗技术标准项目和医技科 室基本技术项目 由医务科牵头、病统科（室）协助，各临床科 室按照附件1所列学科设置与专业项目统计各专科基 本诊疗技术标准项目完成情况（以病历为依据）。