病历书写版本.pdfVIP

精品文档 肝胆外科病历示例 入院记录 姓名：陈某某 职 业： 性别： 出生地： 年龄： 3 5 岁 入院时间： 婚姻：已婚 记录时间： 民族：汉 病史陈述者： 病 史 主 诉：进行性皮肤、黏膜黄染 2 月。 现病史：病人于 2002 年 12 月无明显诱因出现皮肤、 黏膜黄染， 伴发热及畏 寒，体温 38. OC，皮肤瘙痒。在社区医院以 “黄疸性肝炎”给予输液治疗后， 病情好转 （具 体不 详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在 37. 5C 一 38. OC 之间，无艮寒， 但皮肤、黏 膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年 2 月 18 日无明显诱因出现 右卜腹胀 痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部 B 超示“肝 内、外胆 管扩张，胆囊结石” ，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为 求进一步 诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏， 饭量由 每餐 150g 减至 509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约 5kg，睡眠差，尿呈浓 茶色，陶 土样大便。 既往史：否认 “肝炎、结核”等传染病史。 否认其他疾病史， 无外伤手术史， 否认 药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍， 1953 年亲京至今，否认疫水接触史。否认冶游史，无 烟酒等嗜 好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。 月经生育史： 13 2 3—~09，无痛经史。未生育。 家族史：父母双亡（死因不详） 。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传 病史。 体格检查 T 36. 6aC P 80 次／ min R 18 次/min Bp 120/70 mmHg。 发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切 题，自动 体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋 巴结未扪 及肿大。头颅无畸形，面色无苍 frj ，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大 精品文档 精品文档 等圆，对光 反射灵敏。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无 发绀，咽 部不充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大， 颈部未闻及衄管杂音。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常， 两肺叩诊呈清音， 呼吸音清晰，双肺末闻及干、湿 l 罗音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第五 肋间内侧 I cm 处，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心脏浊音界不扩大，心率 80 次／ min ， 心音有力， 节律规整， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部检查见专科情况， 肛门及外阴 正常。脊 柱及四肢无畸形， 活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿， 无杵状指 （趾）。 双侧 生理反射 I }- 常存在，未引出病理反射。 专科情况：腹部平坦，来见肠型及胃、肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹 软，右上 腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为 3cm ×4cm，Murphy 征阳性。 肝、脾肋下未触及。肝区叩痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第