冠心病的社区管理.pdfVIP

冠心病的社区管理 一、管理分层 根据病人的临床诊断和目前的状况可分为： 1、慢性稳定性心绞痛的患者 2 、经皮冠状动脉重建术后的患者 3 、冠状动脉搭桥术后的患者 4 、冠心病合并慢性心力衰竭的患者 二、随访管理 表一 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容 随访内容 随访间隔 建立健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后 门诊随访了解患者自觉症状，包括： 1、体力活 动水平下降与否； 2 、治疗耐受程度； 3 、是否 有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度； 每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次 对其治疗是否加重了心绞痛； 4 、心绞痛发作的 频率和严重程度加重与否； 5 、是否成功地消除 了危险因素并增加了对危险因素的认识 门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药 每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次 物及抗血小板治疗情况 门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血 压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前 每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次 使用的所有药物 体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉， 每 4-12 个月一次 每年一次 心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等。） 健康教育与行为干预 每 4-12 个月一次 每年一次 每 3-6 个月一次或 每年一次或需要 心电图 需要时 时 降脂治疗后 6-8 周 监测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋 一次，以后 4-6 个 每 4-6 个月一次 白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇） 月一次 监测血糖（无糖尿病患者） 每年一次 每年一次 监测糖化血红蛋白（有糖尿病患者） 每年一次 每年一次 监测肾功能 需要时 需要时 监测肝功能 需要时 需要时 降脂治疗前基线、 监测肝功能、肌酶（服降脂药物者） 6-8 周后各查一 需要时 次，以后需要时 平板运动试验（临床状态没有变化） 每 3 年一次或酌情 表 2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容 裸支架