冠状动脉旁路血管移植术的麻醉.pdfVIP

冠状动脉旁路血管移植术的麻醉 王义军 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 一、麻醉前评估与准备 （一）麻醉前评估 1. 心绞痛 首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有 4 种表现： (1) 稳定性心绞痛； (2) 不稳定性心绞痛； (3) 变异性心绞痛； (4) 无心 绞痛症状。 2. 心脏功能 病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。有心 脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（ LVEF）＜50%。 3. 心电图 冠心病病人约 25%~50%的心电图是正常的。有 Q波出 现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血 （ST段有无抬高或降低） 。 4. 冠状动脉造影 约 55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供 给，其余 45%的人群由左回旋支供给。 供给窦房结的动脉的堵塞可引起 窦房结梗死并引起房性心律失常。 90%的人群的房室结血运是由右冠状 动脉供给，另 10%由左回旋支供给。因此，后壁心肌梗死常并发 III 度房室传导阻滞。 5. 周围血管病变 颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱 术，然后再考虑 CABG。如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须 - 1 - 使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。 6. 糖尿病 此类病人的冠状动脉病变呈弥散性， 由于病人的自律 神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均 使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。 7. 高血压 冠心病病人中一部分患有高血压， 手术前住院经治疗 可将血压控制在正常范围。 8．术前药物使用情况 冠心病人术前用药包括 : 硝酸酯类、控制 血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和 β- 受体抑 制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。 （二）麻醉前准备 1. 心理准备 冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏 不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。 作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的 不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。 2. 器械及用具准备 麻醉机、监测仪、除颤器、中心静脉导管、 Swan-Ganz导管、测压装置等都应在麻醉前准备好。 3．做好困难气道处理准备 颈短粗肥胖、小下颌、头后仰受限的 病人行气管插管时多不顺利，应引起足够的重视。 3. 药物准备 麻醉诱导药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺 素、阿托品、利多卡因、氯化钙等药物应备好。并稀释好硝酸酯类容 液，待病人入手术室后即刻输注。 - 2 - 二、麻醉方法 （一）麻醉诱导 1 ．病人入手术室后处理 2 ．诱导药物选择 （1）. 咪达唑仑 用量每次静注 0.1~0.25mg/kg 。 （2 ）. 依托咪酯 用量每次静注 0.3mg/kg 。 （3 ）丙泊酚：静注 1.5~2.5mg/kg 。 （4）芬太尼：静注 0.7~1.5 μ