医疗(安全)不良事件登记表格模板.pdfVIP

-- .. -- XX 县人民医院医疗 ( 安全 ) 不良事件登记表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A ．患者资料 1.患者姓名 ： 2.年龄： 3.性别：□ 男□ 女 4. 病区 床号 病案号 5. 临床诊断 ： 6. 在场相关人员 : B ．不良事件情况 6 ．事件主要表现 ： 7 ．事件发生场所 ： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它 : C ．不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件 ：诊疗过程中的病人或身体部位 特殊药品管理事件 ：病人在院内自行服用或 注射管制药品