(医学课件)脓胸.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 治疗措施　 （二） 　　 待全身中毒症状减轻，肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用安全别针固定，以免落入脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。 更换引流管，充分引流脓液 * 治疗措施　 （三） 慢性脓胸的脓腔引流要求 　　1.位置要合适 不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流。 　2.引流管的内径要达到1～1.5cm。慢性脓胸时肋间隙已缩窄,需采用肋床切开法行胸腔闭式引流，切除一段肋骨，再切开肋床，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，也不致因引流管刺激，而引起过重的疼痛。 * 治疗措施（四）胸膜纤维板剥脱术 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。 　　1.手术适应证 慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘. 　　2.手术方法 全麻---后外侧切口---去除第5或第6肋骨---沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜纤维板。手术失败的主要原因往往是血胸和肺漏气严重。术后放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅，必要时术后引流管加负压吸引。 * 治疗措施（五）胸廓成形术 切除部分肋骨，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也切开胸腔。 　　1.手术适应证 胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。 　　2.手术方法 全麻、手术切口根据脓胸范围和部位来确定，经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔，根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板，根据脓腔大小安放多根引流管。加压包扎，使胸壁的肌肉及肋间肌一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。加压包扎一般要求5周左右。 * 治疗措施（六）胸膜全肺切除术 　　　慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时，胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用，反而会使肺内疾病恶化，此时如果健侧肺组织健康没有病变，则可施行胸膜全肺切除术。胸膜全肺切除手术技术复杂，出血较多，手术危险性大，需要较丰富的经验，因此，手术适应证应该严格掌握，并做好充分的术前准备，手术当中也需非常仔细，严密止血，充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性，避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后，要充分彻底地冲洗胸腔，术后还要加强抗生素治疗，术后胸腔感染是手术失败的主要原因，很难控制，常常需追加胸廓成形术，甚至开放换药，病期持久，患者极为痛苦。 * 治疗措施（七）带蒂大网膜填充术 　　　用带血管蒂的大网膜填充到胸腔，治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘，效果很好。大网膜血液循环丰富，再生能力强，又具有吸收功能，极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环，因而能使手术获得成功。 　　带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者，由于大网膜粘连较重不能游离，不适宜做此手术。过度消耗，大网膜菲薄的患者，手术较困难。 　　手术方法是切除壁层胸膜纤维板后，刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织，反复冲洗脓腔，骨膜下切除前中段变形肋骨2～3根，经左侧肋膈角或者右侧皮下，将带血管蒂的大网膜上提至脓腔，有支气管胸膜瘘者，将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定，剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞，一般不放引流管，只在伤口内放两条橡皮引流条，缝合胸壁加压包扎。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 辅助检查---X线胸片 积液所致的致密阴影、大片浓密阴影、胸腔完全不透光、纵隔移位 * 辅助检查---X线胸片 游离的胸腔积液沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液肋膈角变钝，量在200ml左右，如果患者不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍