三级医院等级复评审标准解读及实施策略PPT参考幻灯片.ppt

（26）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施 （27）消毒隔离管理： 符合规范要求 （28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理 （29）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备 * （30）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评 （31）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络 （32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通 （33）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件 * （34）择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、 讨论、小结、告知及记录； （35）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度 （36）麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉 访视记录 （37）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练 （38）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分” * （39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评 （40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理 （41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、 完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范 （42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等 * （43）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程 （44）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告 （45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等； 病发症的预防与处理措施 （46）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录 * （47）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化 （48）院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表 （49）人力资源配备： 卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册 * （50）卫技人员资质管理： 建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士 专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业 证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%； 护士大专以上70% （51）应急管理： 建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度 （52）突发事件应急预案： 制定预案，及时处理各种事件 （53）经济活动决策机制和程序： 制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大 经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析 *