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李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表
巡查范围 : 填写日期 : 第_ _ 周 第 次
序 检查情况 存在
巡查内容
号 好 中 差 问题
1 是否看到办公室人员在办公区域吸烟 ?
2 是否看到学校教职工在校园吸烟 ?
3 是否看到有来访者吸烟 ?
4 是否看到有人劝阻来访者吸烟 ?
5 是否看到办公室成员中有人敬烟 ?
6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟 ?
7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟 ?
8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟 ?
9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟 ?
10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟 ?
11 巡查范围是否有明显禁烟标志 ?
12 巡查范围是否看到烟头 ?
13 巡查范围是否闻到烟味 ?
巡查员签名 : 监督员签名 :
填表说明
1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定” 。
3、检查情况栏分为“好” “中” “差”三等。
4 、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
精选
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