STEMI患者的诊断与鉴别诊断PPT参考幻灯片.pptVIP

* 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction STEMI心电图特征 0 1 ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2 Mv)或女性≥1.5 mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)； 0 2 多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据； 0 3 新发或疑似新发LBBB等同于STEMI； 0 4 ≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤； 0 5 多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。 典型STEMI心电图改变 * 超急性期T波改变 * A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低 演变期心电图伪正常化 * B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失 C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相， 冠状动脉造影显示前降支闭塞 演变期心电图伪正常化 * 2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血， 心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。 ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。 其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2 mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。 de Winter ST-T改变 伴侧支循环； 左前降支次全或 完全闭塞 患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建 患者高危 当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑： * 患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞 de Winter ST-T改变 * STEMI心电图鉴别 1 2 3 4 等位性Q波 高钾血症 早期复级综合征（ERS） Brugada综合征 * 小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波， 即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6 进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征 病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波 R波丢失：因MI使相关导联R波振幅降低 对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms 内R波出现大于或等于0.05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关 等位性Q波 * 早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低 高钾血症 * 束支阻滞导致QRS波群不断增宽， PR间期延长， P波振幅降低 若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏 高钾血症 * 发生率为1%～2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高； 传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理； 近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。 早期复级综合征（ERS） * 以明显的 J波和ST段弓背向下抬高 为特征 早期复级综合征（ERS） * 目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质 大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极 人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段 抬高2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。 ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性 早期