如何确切评价重症患者微循环状态PPT参考幻灯片.pptVIP

* * * * 如何确切评价重症患者微循环状态 杭州市第一人民医院 重症医学科 刘长文 - * * * * 脓毒症监测指标 CO、血压、 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、 乳酸、 碱剩 全身氧输送（DO2）、 * * 尴尬的局面 大型研究说明，在感染性休克的血流动力学优化治疗过程中， 方案化的实施（EGDT）; ProCESS Investigators. . N Engl J Med，2014，370（18）：1683-1693 治疗的目标（血压）; High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med，2014，370（17）： 液体的种类（白蛋白）; 意大利ALBIOS 研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。这无疑令当代严重脓毒症与感染性休克的治疗呈现复杂而继续引发争议的局面。 * 争论与质疑 部分学者认为研究并未达到复苏终止目标或现代临床使用复苏终点指标并不能反映严重脓毒症病理生理学变化. 脓毒症监测指标达到正常值,局部组织的缺氧、低灌注仍可能存在. 新的视野:微循环与危重症. Hernandez G, Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis: New Perspectives . Current Vascular Pharmacology, 2013, 11, 161-169 * 微循环障碍的定义: 临床上在各种休克诱因的情况下出现下列异常: 非心肺疾患所致的低氧血症PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300； 急性神志改变，持续1小时以上； 置尿管监测尿量＜1ml/kg/h，1小时以上； 高乳酸血症（大于实验室高限值）。 * 不可逆性休克定义( irreversible shock) 在应用输血、补液、血管活性药物、强心药物等各种治疗手段以后，仍然未能抢救存活的休克状态，在严重脓毒症中约占20~30%,它是目前休克研究的主攻目标之一。 * 不可逆性休克的研究规状 治疗后大循环（血压）和微循环（血流量）的 恢复出现分离现象（dissociation phenomenon）; 微循环流量恢复是决定抗休克疗效和动物存活的重要因素; 压力回升以后流量未平行恢复，是由于阻力增大; 血流本身变化是引起阻力增加的主要因素. * A dissociation phenomenon of recovery systemic circulation (BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS * * * * * * * * * 0 120 Percent change in flow 120 100 80 100 70 80 90 MAP ( mmHg ) 60 Time ( min ) after bleeding after reinfusion 60 40 20 0 20 40 1min 1min 60 30 90 0 10 20 30 40 50 MAP --sc * MAP-- mc Flow-- sf s Flow--mf ns 60 重症休克大循环与微循环变化关系 * Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11 新西兰白兔腹主动脉内皮细胞免疫组化染色 a.对照组：内皮细胞完整 b.脓毒症组：图示为单剂量LPS注射后第5天的内皮细胞，多处内