病案科运用PDCA循环提高病案号唯一性管理品管圈成果汇报.pptx

项目部门：病案科 汇报人：XX 运行时间：2018年11月—2019年4月 科室简介 Ø XX市人民医院1950年建院，上世纪80年代建立病案室， 2013年10月正式成科，承担医院的病案管理工作。 Ø 现有员工9名，其中高级职称2名，中级职称2名，初级职称3名，病案管理员2名。 Ø 病案科负责对医院出院病历进行整理、归档、服务管理工作。病案科不断优化病案管理流程，完善制度、明确职责，促使病案管理工作更加规范、高效。同时，不断拓宽病案信息的采集，推进病案的信息化管理，强化病案科的信息服务功能。 同舟共济，真抓实干 汇报内容 CONTENTS P 计划阶段 D C A 实施阶段 检查阶段 处理阶段 同舟共济，真抓实干 P 同舟共济，真抓实干 计划阶段 选题背景 在创建三级甲等医院过程，“三甲办”各督查组针对《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款3.1.1（对就诊患者实行唯一标识管理）及4.27.2.3C2（有唯一识别病案资料的病案号）进行督查，发现我院未能做到患者身份唯一标识管理。 u 为此，医院分管领导召集相关部门召开专题讨论会，发现存在的主要问题是一人多号，即： 1、同一身份证号（或医保号）有多个病案号 2、同一人有多个病案号（无身份证及医保卡） Ø 因此，成立CQI小组运用PDCA管理工具进行病案号规范管理，落实患者身份识别唯一性。 同舟共济，真抓实干 选题依据 （一）《医疗机构病历管理规定》(2013年版）第七条　医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 （二）《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》条款3.1.1.1评审标准要求对就诊患者实行唯一标识管理。 （三） 条款4.27.2.3要求有唯一识别病案资料的病案号。 同舟共济，真抓实干 评审标准 评审要点 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 评审标准 评审要点 4.27.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2、有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性 项目定义 Ø 病案号唯一性是指同一患者的病案资料有且只有一个标识 Ø 目标值监测： 门诊就诊患者 病案号唯一率=同期就诊患者唯一病案号例数/同期就诊患者建卡总数×100% 住院患者 病案号唯一率=同期出院患者唯一病案号例数/同期出院患者总数×100% 同舟共济，真抓实干 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 角色 组 长 副组长组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员组 员 CQI小组成立 提高病案号唯一性管理CQI小组 科室及职务 病案科主任 院长助理 医务科主任病案科班组长医保科副主任收款处负责人 信息科主任门诊办副主任急诊科副护长 三甲办护理内审组耳鼻咽喉科护士长 儿科护士 职责分工 效果的确认与监管 协调项目实施 对策实施、落实整改 收集分析数据收集分析数据 对策实施 收集分析数据 分析原因，拟定对策 分析原因，拟定对策、落实整改分析和整理数据，总结整改效果 对策实施、落实整改联络员，制作图表及PPT 制表人：XX 制表时间：2018.11.7 同舟共济，真抓实干 活动计划 提高病案号唯一性活动计划-甘特图 同舟共济，真抓实干 阶段 日期 项目 2018年11月 12月 2019年1月 2月 3月 4月 负责人 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 5周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 5周 P=30% 主题选定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 XX　 成立小组 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 计划拟定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 现状调查 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 目标设定