医疗和护理文件记录PPT参考幻灯片.ppt

重点难点 学习重点 1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录 学习难点 1.绘制体温单 2.处理医嘱 本章主要内容 医疗和护理文件概述 第一节 医疗护理文件书写 第二节 第一节 医疗和护理文件概述 学习内容 一、记录的意义 二、记录的要求 三、医疗和护理文件的管理 呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。 请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？ 导入情景 一、记录的意义 提供法律依据 提供教学与科研资料 提供病人的信息资料 1 提供评价依据 2 3 4 二、记录的要求 眉栏、页码填写要完整，各项记录按要求逐项填写，避 免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。 记录内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、 错记，以保证记录的时效性。 及时 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语 和公认的缩写 准确 完整 简要 按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不 得涂改、或用简化字。 规范 三、医疗和护理文件的管理 1．住院期间病历排列顺序 （1）体温单 （2）医嘱单 （3）入院记录 （4）病史及体格检查 （5）病程记录 （6）会诊记录 （7）各种检验和检查报告单 （8）知情同意书 （9）特别护理记录单 （10）住院病历首页 （11）入院证 （12）体温单 2．出院病历排列顺序 （1）住院病历首页 （2）入院证，死亡者加死亡报告单 （3）出院或死亡记录 （4）入院记录 （5）病史及体格检查 （6）病程记录 （7）会诊记录 （8）各种检查及检验报告单 （9）知情同意书 （10）特别护理记录单 （11）医嘱单 （12）体温单 课后小结 1.如何排列入院病例？ 2.体温单绘制时有哪些要求？ 第二节 医疗护理文件书写 学习内容 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历 妇科病区：上午9点，入院一病人，王某，28岁，住院号，296357，平车送入病房，诊断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手术前准备，急诊手术。 请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报告？ 导入情景 一、体温单 护士填写 记录病人的体温、脉搏及呼吸及其他情况 （一）眉栏 1.眉栏 用蓝（黑）色墨水笔填写。 2.“日期”栏 每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日。 3.“住院日数”栏 从入院当天开始填写。 4.“手术后日数”栏 用红色墨水笔填写。以手术次日为第1日，连续写至14日止。 （二）体温单40～42℃之间填写 用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 1.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。 （2）物理降温后30分钟需重新测量体温，以“○”表示，用红虚线与降温前温度相连。 （3）病人拒测、外出，在体温单40℃～42℃之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”。 2.脉率（心率）曲线的绘制 （1）脉搏符号：脉率“●”，心率“○”。 （2）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满?。 3.呼吸记录或表示方法 （1）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。 （2）数字上下错开。 （四）底栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。 过敏药物用红笔写出。 二、医嘱单 医生开写医嘱 护士负责执行 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后方失效。 2.临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般只执行一次。 3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后方失效。 （2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用。 4.特殊医嘱 （三）医嘱的处理原则 （1）先急后缓。 （2）先临时后长期。 （3）医嘱执行者签全名