急性脑梗死的规范化诊疗与新进展PPT参考幻灯片.ppt

特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓的适应症(3-4.5h) 发病3-4.5h 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄18岁或以上 签署知情同意书 * 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h） 1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内 * 特异性治疗-改善脑血循环 特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）： 80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的 * * 我国心脑血管病人约：2.9亿 其中脑卒中700万 发病率仍以每年8.7%的速度上升 缺血性卒中 * 每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 * 影像学检查 （1）CT CT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断工具。 但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。 * 影像学检查 （2）常规MRI检查 常规MRI序列检查（T1加权、T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%的患者中发现异常。 * 影像学检查 （3）MRI--DWI / PWI检查 缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。 灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值，发现脑组织坏死区。 缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（PWI-DWI不一致区）。 * 脑缺血区的梯级改变 贫血半暗区（≤24h) 缺血半暗区（≤3h) 中心区（≤1h) )周边区（1-3d) 外层区（W) * 脑梗死 脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和凋亡两种方式 严重缺血缺氧的中心区以坏死为主，周边区（半暗带）的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。 * 影像学检查 （4）脑血管造影 采用数字减影血管造影(DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存，经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂的血管图像。 * 影像学检查 缺血性卒中行DSA指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关，需确诊的疑难病例，准备行血管内介入治疗者。 ◆禁忌证 碘过敏、病情危重、老年人、多脏器 功能衰竭、出血凝血功能障碍者和穿刺部位感染者。 * 当前研究的重点 治疗的重点— 挽救缺血半暗带 研究的重点— 加强神经元保护以 减轻脑组织损伤 * 2014急性缺血性卒中诊治指南 I 院前处理：尽量减少时间延误 Ⅱ 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 Ⅲ 卒中单元 Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间） （一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防 * 治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低） A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级 至少1个较高质量的随机对照试验 C级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的 的队列研究，或病例对照研究 D级