医院用药差错分析及防范要点PPT参考幻灯片.ppt

用药错误发生常见风险因素 因素2： 医护人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆 * 药师执行错误 未能及时发现错误处方； 药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度配伍禁忌及发药对象错误； 未按调剂制度或操作流程，没有做到“四查十对”， 工作期间精力不集中，疲劳作业。 * * * 用药错误发生常见风险因素 因素3 药师交待患者用法不明确； 药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。 患者用药依从性不强致使服药错误； 漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等 * 案列分享 药名混淆 吗啡10mg/ml 氢吗啡酮10mg/ml 剂量关系：10mg氢吗啡酮＝60mg吗啡 2004年7月，69岁外伤患者用10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡。 对策：护士站不许存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 加强培训 * 用法错误： 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释 片形太大，自行咀嚼吞服 患者死亡 对策：加贴标签：整片吞服，不得咀嚼 * 忽视过敏史： 青霉素过敏患者服用阿莫西林 大疱性表皮松懈症（剥脱性皮炎） 青霉素注射错床位病人造成死亡 对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史 * 忽视过敏史 目前门诊药房需做皮试的药品：青霉素、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾分散片、青霉胺。 * 剂量错误： 肾上腺素1:1000（1mg/ml） 1:10000（0. 1mg/ml ） 2004年6月导致以为16岁男孩死亡 对策：浓度表示为%或mg * 未检查装置刻度： 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为0，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院。 对策：医嘱加注：检查剂量刻度。 * 剂型用法不当 选用剂型与给药途径是否合理 例如：甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入阴道，将甲硝唑片直接塞入阴道，虽然其主药成分相同但辅料、 制备工艺、 释放方式等均不相同，因崩解环境不同，药物释放时间和量也不同， 且片剂硬大， 有棱角会损伤黏膜， 辅料可增加刺激性， 且微生物检验的要求也不同。 * 剂量剂型用法不当 用 病例：七岁癫痫患者，使用苯妥英钠超剂量每日二次50mg出现双影改每日三次50mg致患者昏迷 血药浓度测定50ug/ml * 给药途径错误 苄星青霉素注射液应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死。 链霉素只能肌肉注射，计算机会对药品的给药途径进行限制。 长春新碱，应张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命”。 只允许执行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱。 * 疑似重复用药 含有相同化学成分的药物联合应用，易造成用药物剂量累加、重复、过量给药，发生药物不良反应，药物相互作用，甚至引起中毒。 * 疑似重复用药 氨酚伪麻美芬片（日片）/氨麻美敏片和对乙酰氨基酚缓释片联合应用 消化性溃疡联合使用雷贝拉唑钠肠溶片和埃索美拉唑镁肠溶片 硝苯地平缓释片与硝苯地平控释片联合应用 * 典型案例及分析