急危重症病人观察与护理PPT参考幻灯片.ppt

脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。 * 呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常 * 血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP90/60mmHg，MAP60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg * 休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　1为休克 　1.5为严重休克，失血30％－50％ 　2为重度休克，失血50% * 案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. * 。 护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情 护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。 * 脉搏氧饱和度 正常值：96~100% 低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限 成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg 分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80～100 ＞95 轻度低氧血症 60～79 90～94 中度低氧血症 40～59 75～89 重度低氧血症 ＜40 ＜75 * 瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 * 神志—— 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 * 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。 * 烦躁不安 病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎 * 案例： 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. * 。 护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴 护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290% . * 疼痛 性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用 * 脸谱0――非常快乐 脸谱1――仅有一点点疼痛 脸谱2――稍微