《NSTE-ACS不同危险分层指导下的抗凝治疗》培训课件.pptVIP

不同类型ACS具有共同病理基础 斑块破裂 1. Circulation. 2013;127:e663-e828. 血小板聚集 形成血栓 ACS NSTE-ACS STEMI NSTEMI UA 需警惕 ST段抬高型患者可行直接PCI，非ST段抬高型患者则以抗栓治疗为主，抗栓疗效不佳时再行PCI治疗。 抗栓治疗是ACS的基石 抗栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血小板聚集 纤维蛋白网 网罗红细胞 形成血栓 2. 中国医师协会循证医学专业委员会冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 ACS抗栓治疗的顾虑 抗栓治疗 血栓 出血 2015 ESC NSTE-ACS指南细化的侵入治疗风险分层 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现：极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）： 血流动力学不稳定或心源性休克 再发或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 急性心衰 ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 I C 存在至少下列一项表现：高危患者，推荐早期侵入治疗（24h）： 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） GRACE评分140 I A Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2015 ESC NSTE-ACS指南细化的侵入治疗风险分层（续） 对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 推荐等级 证据级别 存在至少下列一项表现：中危患者，推荐侵入治疗（72h）： 糖尿病 肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2) LVEF40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 之前CABG史 GRACE评分109且140 I A 无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。 I A Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2015 ESC NSTE-ACS指南首次以流程图形式将危险分层、转运策略、介入时机进行整合 Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 EMS或非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 同一天内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 立即介入 （2h） 早期介入 （24h) 介入 （72h) 如果合适 行非侵入性检查 细化的治疗风险分层对于临床治疗策略及抗凝的挑战 细化的治疗风险分层意味着可能有更多的患者需接受侵入性治疗策略 意味着有更多的患者需要 从急诊抗凝转换到导管室抗凝 立即介入（＜2h） 的抗凝治疗 早期介入（＜24h） 的抗凝治疗 介入（＜72h） 的抗凝治疗 Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 抗凝的挑战 抗凝衔接：从入院与导管室衔接 NSTE-ACS患者风险的复杂性对于治疗策略及抗凝的挑战 NSTE-ACS患者 动态风险评估 治疗策略可能发生变化 计划保守治疗 计划侵入治疗 侵入治疗 ＜72h侵入 ＜2h ＜24h侵入 ＜2h 侵入 保守 …… 制定治疗策略 实施血运重建方式 从最初治疗策略制定到最终血运重建方式的实施，仍有可能发生变化 由于NSTE-ACS患者风险不稳定，如患者发展为ST段抬高心梗、 冠脉造影检查后不能实施PCI等 变化 主要内容 NSTE-ACS患者危险分层及对抗凝治疗的挑战 2015 ESC NSTE-ACS指南细化危险分层 细化危险分层带来的抗凝挑战 如何应对抗凝治疗的挑战 制定抗凝策略：实现PCI术前到术中（导管室）的顺利衔接 制定抗凝策略：能够应对治疗策略的变化（治疗策略发生变化时，抗凝策略与之匹配） NSTE-ACS Definite or Likely Ischemia-Guided Strategy Early Invasive Strategy Initiate DAPT and Anticoagulant Therapy 1. ASA (Class I; LOE: A) 2. P2Y12 inhibitor (in addition to ASA) (Class I; LOE:B) Clo