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第四局部 - 各 种 知 情 意 书 首都医科大学附属 输血治疗知情 同意书 北 京 朝 阳 医 院 病案号： 姓 名 性别 年龄 科 别 主要诊断 输血指征 输血前 ALT HbeAg Anti-HCV 检 测 HbsAg Anti-HBe Anti-HIV 拟定 异体输血□ 自体输血□ 异体+自体输血□ . z. - 尊敬的患者： 在您承受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现 的风险性。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进展的重要措施之一，亦是抢救急、危、 重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。 输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如： 1、发热反响 5、感染巨细胞病毒及 EB 病毒 2、过敏反响 6、感染疟疾 3、感染病毒性肝炎 7、其它 4、感染艾滋病、梅毒 患者因，需承受输血治疗。经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规 定采用合格试剂进展严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以防止因输血所致各种传播 疾病或不良反响发生。 □急诊抢救输血前已抽取 Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。 以上各项容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职 守，假设在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意承受贵院的必要处置。  同意输血治疗签字： 患者签字：， 家属签字： 家属与患者关系：， 家属联系方式： 家属地址： 签字时间： 20 年 月 日 时  不同意输血治疗签字： 患者签字：， 家属签字： 家属与患者关系：， 家属联系方式： 家属地址：  不同意签字时间： 20 年 月 日 时 医师签字： 签字时间：20 年 月 日 时 MR—301 首都医科大学附属 输血治疗同意书 北 京 朝 阳 医 院 科别： 姓 名 性别 年龄 床号 病案号 主要诊断 其它诊断 . z.