胸痛的鉴别诊断.pdf

胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 （20 14） • 可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类 • 据统计 ，超过 50% 胸痛 由非心源性疾病导致 • 超过 70% 急诊胸痛 由非 A CS 疾病 引发 急性高危胸痛——急性心肌梗死 • 急性冠状动脉综合征 （ACS ） 占急性胸痛 15％ ～2 5％ • ACS包括不稳定型心绞痛 （UA ）、急性心肌梗死 （A MI）和冠心病猝死 （S D） • 传统 2/ 3诊 断模式 ：具备 临床症状 （持续性胸痛大于 30分钟 ）、心 电图 （具备 ST -T 的动态变化 ）、血清生化标记物测定 （心肌酶升高 ）3个特征 中的2个 即可诊 断急性 心肌梗死 • 现在全球统一定义 “1 +1模式 ” ：第一个 “1”为心肌坏死标记物 [肌钙蛋 白I(TnI) 、 肌钙蛋 白T (TnT) 、肌酸激酶 同工酶 (C K-MB)]作为必须条件 ，再加 “1”指4项 中任 一项 ，即 ：心肌缺血性症状 ；新 出现病理性 Q波 ；ST -T改变或新 出现左束支传导 阻 滞 ( LBBB) ，存活心肌丢失或室壁运动异 常的影像学证据 ；经皮冠状动脉治疗 ( PC I) 后 。 急性高危胸痛——急性心肌梗死 • 临床症状缺乏足够 的敏感性和特异性 ，而心 电图的敏感性可达80 ％ ，且心 电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义 • 心肌肌钙蛋 白具有几乎 100 ％的特异性和高度 的敏感性 ，故生物学标志物 首推心肌肌钙蛋 白 ，其次才是 C K-MB • 10 min内完成初步评价 ，通过病史 、体检 、心 电图及初次心脏生物标记物 检测 。20 min内确立诊 断 ；心 电图 +心脏标记物正 常 ，15min后心 电图复 查 ，6 ～9 h ，12 ～24 h心脏生物标记物复查 急性高危胸痛——主动脉夹层 • 定义 ：主动脉 内膜撕裂后循环 中的血液通过裂 口进入主动脉壁 内 ， 导致血管壁分层 • 最 常发生在50 ～70岁 的男性 ，男女性别 比约3 ：1 ，40岁以下发病 者应 除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等 • 主动脉夹层 的高危 因素包括 ：高血压 、主动脉粥样硬化 、主动脉 中层病变 （如 Marfa n综合征 ）、 内膜撕裂 （二 叶主动脉瓣、主动脉 狭窄 ）以及妊娠 、主动脉炎 、创伤等 急性高危胸痛——主动脉夹层 • 诊 断要点 ： ①突发心前 区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛 ，持续数小 时至数天 ； ②类似 “动脉栓塞 ”表现 （有 时候夹层撕裂 的症状与急性 闭塞 的动脉有关 ， 从脑卒 中、心梗 、小肠梗死到脊柱 的血供受影 响引起 的下肢轻瘫或截瘫 、 肢体缺血等 ） ； ③有高血压及动脉粥样硬化病史 ，且大多入 院时血压均较高 ，但亦有 以休 克为初始症状者 ，此 时往往 已累及心包 ； ④心底部及主动脉走形 区可 闻及血管杂音 ； ⑤心 电图无动态演变 、X线见主动脉增宽 、主动脉CTA可确诊 ，CT可显示 主动脉腔 内膜片、假腔及主动脉 内膜和 中层之 间夹层等征象 ，从而确诊主 动脉夹层 的存在 尽早开始镇静镇痛 、控制血压 、心率和减慢心肌收缩等 ，确诊后禁用 抗栓药物 。有适应证者尽早行外科手术 急性高危胸痛——急性肺栓塞 • 漏诊率和误诊率普遍偏高 ，误诊率达 20 ％ ；发病 1 h内猝死率 11％ ，总死亡率 32 ％ ， 快速作 出正确诊 断十分重要 • 肺栓塞 的临床表现多种多样 ，缺乏特异性 ，表现为典型肺梗死三联征 （呼吸困难 、胸痛 、 咯血 ）不足 30 ％ • 肺栓塞 的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭 的体征和下肢深静脉血栓形成所致 的肿胀 、压痛 、僵硬 、色素沉着和浅静脉 曲张等 • 对任何 呼吸困难 、胸痛 、咳嗽和 咯血 的患者