《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读.pptVIP

《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读 中国STEMI现况 STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 《急性冠脉综合征诊疗质量控制》标准 STEMI分型 采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI STEMI诊断 疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I or T CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 Chin J Cardiol 2010; 38:675 急诊流程 应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师 STEMI溶栓适应证 症状发生3 h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差60min，且FMC至PCI90min 发病12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实施转运PCI时间120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效 溶栓治疗的质量控制标准 争取首诊至实施溶栓的时间≤ 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证 溶栓治疗禁忌证 (1) 以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外) 可疑主动脉夹层 活动性出血(不包括月经来潮) 3月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg) 溶栓治疗禁忌证 (2) 痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术(3周)或心肺复苏(10min) 内脏出血(4周) 不能压迫部位大血管穿刺(2周) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 ≥75岁者，优先直接PCI 开展直接PCI的医院 直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后 开展直接PCI的医院 争取首诊至实施直接PCI的时间≤90 分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应30min 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 转运PCI 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 关于抽吸血栓 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 抗血小板治疗 直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停5- 7天 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 关于IIb/IIIa受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 直接 PCI时GPI疗效和安全性 Sto