2022年医院病历管理制度.pdfVIP

医院病历管理制度 一、目的 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护 医患双方的合法权益，特制定本制度。 二、范围 全院各科室 三、定义 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同， 可分为纸质病历和电子病历。 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系 统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信 息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的 一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历 与纸质病历具有同等效力。 电子病历系统：是指医疗机构内部支持电子病历信息的 采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障 医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能 的计算机信息系统。 四、权责 医务科 五、参考文献 《执业医师法》、《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理 条例》、《护士条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写 基本规范》、《电子病历基本规范》、《XX 省病历书写规范（2013 版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等 六、内容 (一)病历书写 1、病历书写的一般要求： （1）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本 规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。 （2 ）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （3 ）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 （4 ）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术 语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病 和手术分类等名称填写。 （5 ）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符 号。一律采用法定计量单位，如米（m ）、厘米（cm ）、升（(L)、 毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。 （6 ）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24 小时制记录。 （7 ）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各 种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 （8 ）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 （9 ）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的 使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关 系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授 权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （10）按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。 2 、门诊病历书写要求 （1）门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。 （2 ）病历应使用蓝色（黑色）钢笔、碳素黑水笔书写。 （3 ）病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完 整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 （4 ）医师签字要签全名。 （5 ）初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可 漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初 步诊断、处置；有医师签名。 （6 ）复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自 觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查 结果；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处 置、复诊时间；有医师签名。 （7 ）有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物 名称。 （8 ）病历中详细记录治疗