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青少年活动中心学生健康状况信息登记表 姓名： 姓名： 学校名称： 家庭住址： 近期是否离晋： 是□ 否□ （若选“否”转至体温项） 返程日期： 年 月 日 返程是否经过北京、湖北、辽宁： □是，具体地点为： □否 同行人姓名及联系方式： 近 14 日内有无以下情况： 性别： 年级 监护人/紧急联系人电话： 目的地： 交通方式： □飞机（班次 □火车（车次 □汽车（发车时间： □自驾 □其他 出生年月： 班级： ） ） ） □发热 □气促 日 期 □咳嗽 □流涕 □腹泻 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □无上述异常症状 学生体温监测 家庭成员身体状况 行踪去向 上午体温 下午体温 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法 律责任。 签字： 年 月 日