疫情信息排查登记表.docxVIP

2020 年秋季学期 学生疫情信息排查登记表 2020 年 月 日 姓名 姓名 性别 年龄 籍贯 手机号 身份证号 录取院（系） 1.目前所在位置（具体到小区门牌号） 排 查 内 容 其 他 事 项 2.14 天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以 上人员的密切接触者？（ ） 3.14 天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人 员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ） 4.14 天内是否接触或间接接触境外返回人员？（ ） 5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海 关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线 工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及 具体职业）（ ） （如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中 填写详细情况。 ）