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衢州市特种设备作业人员体格检查表 工作单位 姓 名 性 别 出生年月 年 月 日 婚否 工 种 本工种工龄 既往病史 自觉症状 （以上由本人如实填写） 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 矫正度数： 左 左 矫正度数： 色 觉 检 查 色觉检查图： 其 他 眼 病 签名 单位颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 外科 四 肢 签名 内 科 血 压 千帕 心率 次/分 签名 体检结论 主检医师签名 年 月 日 体检单位意见 单位（盖章） 年 月 日