无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？.pptVIP

关于无症状心肌缺血的病例 天津市胸科医院心内科 郭绪昆 ——无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ 病情介绍 患者，男，66岁 主因：间断心悸1年，加重伴间歇感1周入院 患者于1年前因活动后胸闷，心悸持续5-10分钟，休息后自行好转入院。查冠脉造影，左前降支70%狭窄，诊为冠心病，未予支架治疗，间断服用5-ISMN缓释片（依姆多）、辛伐他汀（舒降之）、阿司匹林等治疗，一年来无任何不适症状，近一周劳累后间断出现心悸、间歇感，持续10-30分钟，自行好转，无心前区疼痛，为诊疗而入院 既往糖尿病史2年，饮食控制，口服二甲双胍，血糖控制满意，否认高血压史，否认冠心病家族史，吸烟10支/日，20年 查体：BP 130/80mmHg，体型偏瘦，双肺呼吸音清，HR 75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿 EKG：正常 Holter：窦律，于18:00出现ST↓0.2-0.3 mV，T波倒置，持续30秒以上 UCG：主动脉硬化，左室前壁运动不协调，LA 32，LVdd 48，EF 60% 生化检查：血糖6 mmol/L 血脂检查：TC 5.5 mmol/L，TG 3.2 mmol/L，LDL-C 3.0 mmol/L ，HDL-C 0.8 mmol/L 肝肾功能正常，心肌酶正常 病情介绍--实验室检查 Holter检查结果 图1 Holter检查结果 图2 病情介绍--诊断 根据该患者的情况考虑的诊断为： 冠心病 无症状心肌缺血 Ⅱ型糖尿病 Framingham 研究显示约一半的心梗患者为无症状或未被患者所识别 缺少胸痛不能排除缺血性心脏病 无症状性MI住院期死亡率比有症状者高2.2倍 5619例冠脉造影明确诊断冠心病：53%为稳定性心绞痛 无症状心肌缺血（SI）：大约一半心绞痛病人有SI 经过治疗的心绞痛病人：大约1/3或1/4有SI 无症心肌状缺血的隐匿性和高发性 欧洲心脏病调查 European Heart Journal 2019 Kannel WB. Cardiol Clin, 1986, 4(4):583-91. Daly C, et al. European Heart Journal, 2019, 27: 1298–1304 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 SI 无SI 无心血管死亡生存概率 P=0.002 SI 患者心血管死亡率增加 Lotze U,et al. International Journal of Cardiology, 2019, 71: 167–178 至Holter监测的时间(天) 讨论 这个病人无胸痛症状，是否还继续应用硝酸酯？ 病情介绍—药物治疗 该患者的药物治疗为： 5-ISMN缓释片（依姆多）60 mg qd 酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg bid 阿司匹林 0.1 g qd 瑞舒伐他汀（可定）10 mg qn 二甲双胍 0.5 g tid 预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类，β受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2019 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2019ESC/中华心血管分会2019 无症状心肌缺血治理建议 Cohn PF, et al. Circulation, 2019,108(10):1263-77. Fox K, et al. Eur Heart J, 2019, 27(11):1341-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2019; 35(3): 195-206. 硝酸酯减少SMI发作频率和持续时间 0 1 2 3 4 5 6 0 10 20 30 40 50 60 70 7 SMI发生频率（次/24h） ST段下降至少1mm SMI的总持续时间（min/24h） NS. * NS. # *P＜0.001 #P＜0.01 观察期间 安慰剂治疗 硝酸酯治疗 3